Соглашение на обработку персональных данных

Согласие (отказ), отзыв согласия пациента (лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении») на (от) внесение(я) и обработку(и) персональных данных пациента и информации, составляющей врачебную тайну

Я,________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

__________________________________________________________________________

(дата рождения пациента или лиц, указанных в части второй статьи 18

Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

документ, удостоверяющий личность:___________________________________

серия_____номер_____________кем выдан____________________________, дата выдачи_____________г., идентификационный номер_________________, проживающий по адресу: _____________________________________________,

адрес электронной почты _____________________________________________,

контактный номер телефона: ____________________________________________________________________________________________________________,

(«даю согласие на», «отказываюсь от»,

«отзываю согласие на» - нужное указать)

внесение(я) и обработку(и) персональных данных и информации, составляющей врачебную тайну, при формировании электронной медицинской карты пациента, информационных т систем, информационных ресурсов, баз (банков) данных, реестров (регистров) в здравоохранении

в отношении ________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

пациента (заполняется в случае дачи согласия (отказа), отзыва

согласия лицом, указанным в части второй статьи 18

Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

_________________________________________________________________

(подпись)       (инициалы, фамилия пациента, или лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

_________________________________________________________________

(подпись)       (инициалы, фамилия медицинского работника)

______________ 20___ г.

Уведомление о предоставлении информации об Операторе, уведомление

о разъяснении прав, связанных с обработкой персональных данных, получены в письменной форме на руки.

______________________________________________________________

(подпись)       (инициалы, фамилия пациента, или лиц, указанных в     (дата) части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)