Неонатальная желтуха новорожденных – одно из самых распространенных состояний у малышей первых 2-х недель жизни, и это частая причина госпитализации в данной возрастной группе. Данное состояние проявляется клинически в первую неделю после рождения примерно у 60% детей, родившихся в срок, и 80% недоношенных. К счастью, тяжелая и затяжная желтуха новорожденных встречается не так часто: зачастую это легкое самокупирующееся состояние. Но если содержание билирубина повышено очень сильно, то это может вести к стойким неврологическим расстройствам.

Причины развития

Эритроциты в крови человека живут всего 120 дней. Потом они разрушаются, а на смену им приходят новые. В норме этот процесс самообновления происходит постоянно. Гемоглобин разрушенных эритроцитов преобразуется в билирубин, а тот затем обезвреживается в печени и попадает в кишку с желчью. Когда эти процессы нарушаются, билирубин накапливается в крови.

Говоря о причинах желтухи у новорожденных, для начала важно понимать, что она бывает конъюгационной и неконъюгационной – это зависит от того, какие фракции билирубина преобладают. При конъюгационной желтухе преобладает прямой (конъюгированный) билирубин – он обезврежен и готов к выведению из организма. При неконъюгационной преобладает непрямой (неконъюгированный) билирубин – он является нерастворимым, пока еще не обезврежен, а потому более токсичен.

Причины неконъюгационной желтухи

Неконъюгационная желтуха – самый распространенный тип неонатальной гипербилирубинемии. На нее приходится 75% случаев физиологической желтухи. В крови новорожденного много эритроцитов с так называемым фетальным гемоглобином, который после появления малыша на свет становится не нужен и должен замениться на «обычный» гемоглобин. Эти эритроциты отличаются короткой жизнью, они быстро и массированно разрушаются. Ситуация усугубляется тем, что активность фермента уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы (УГТ), необходимого для конъюгации билирубина, у новорожденного составляет лишь 1% по сравнению со взрослым. Иными словами, ресурсов печени попросту не хватает, чтобы обезвредить и вывести из организма весь билирубин. Чаще всего такая желтуха представляет собой физиологическое явление и не опасна: она развивается спустя 24 часа после рождения, достигает максимума через 36–48 ч. и проходит в течение 2–3 недель.

Также причиной этого состояния могут стать следующие патологии:

• Резус-конфликт между беременной женщиной и плодом. При этом материнские антитела проходят через плаценту и разрушают эритроциты плода
• Конфликт по группам крови AB0
• Дефекты мембран эритроцитов при таких патологиях, как наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз
• Нарушения в работе ферментов эритроцитов
• Внутричерепные кровоизлияния
• Полицитемия – когда в крови чрезмерно увеличивается содержание эритроцитов
• Сепсис – генерализованный воспалительный процесс, приводящий к разрушению кровяных телец.

Причины конъюгационной желтухи

Конъюгационная желтуха у новорожденных характеризуется повышением уровня прямого билирубина более 1,0 мг/дл. Такая гипербилирубинемия крайне редко бывает физиологической. Обычно она связана с патологиями печени и желчных протоков, которые требуют лечения:

• Обструкция желчевыводящих протоков – их сужение. Обычно она вызвана такими патологиями, как кисты холедоха (общего желчного протока), атрезия желчевыводящих путей, неонатальный холелитиаз (желчнокаменная болезнь), неонатальный склерозирующий холангит.
• К конъюгационной желтухе у младенцев способны приводить многие инфекции. Их вызывают вирусы краснухи, герпеса, ВИЧ, цитомегаловирусы, возбудители токсоплазмоза, сифилиса и др. Гипербилирубинемия развивается при септицемии.
• Некоторые генетические заболевания
• Идиопатический неонатальный гепатит
• Гестационное аллоиммунное заболевание печени
• Неонатальный гемохроматоз
• Застой желчи, вызванный парентеральным питанием – когда питательные растворы вводятся внутривенно (при заболеваниях, когда питание естественным образом невозможно)

Факторы риска

Некоторые факторы повышают риск развития неонатальной гипербилирубинемии. К ним относятся:

• Преждевременные роды. Печень недоношенного ребенка хуже справляется с метаболизмом и выведением билирубина. Кроме того, недоношенные новорожденные зачастую меньше едят, у них меньше дефекаций, и за счет этого меньше билирубина выводится с калом.
• Родовые травмы. Чем больше петехий/гематом появляется на теле ребенка во время родов, тем больше эритроцитов впоследствии разрушается в его организме.
• Риск желтухи повышен у детей, которые плохо сосут грудь, при недостатке молока у женщины.
• Исследования показывают, что риск неонатальной желтухи выше у детей восточноазиатского происхождения.

Патогенез

Итак, желтуха у новорожденных развивается за счет накопления билирубина в сыворотке крови. Каждую из вышеописанных причин можно отнести к одной из трех групп, им соответствуют типы желтухи:

• Надпеченочная (гемолитическая желтуха новорожденных). Разрушение гемоглобина происходит очень быстро, в итоге образуется большое количество билирубина, и печень перестает справляться с его обезвреживанием, выведением. В данном случае в крови в первую очередь повышается уровень непрямого билирубина.
• Печеночная – когда билирубина образуется нормальное количество, но он не утилизируется должным образом из-за патологий печени. 
• Подпеченочная, или механическая – когда ткань печени нормально справляется с обезвреживанием билирубина, но он не выводится из-за нарушения оттока желчи. Основная причина – патологии желчевыводящих путей, а в крови растет уровень прямого билирубина.

Параллельно билирубин откладывается в тканях – из-за этого кожа и приобретает желтый цвет.

Но это не единственное проявление гипербилирубинемии. Билирубин – токсичное соединение, оно влияет на весь организм. Если его уровень значительно повышен, то страдает головной мозг, развивается энцефалопатия, могут возникнуть стойкие неврологические нарушения. Билирубин способен проникать через гематоэнцефалический барьер – структуру, отделяющую центральную нервную систему (ЦНС) от кровеносного русла – и накапливаться в различных структурах головного мозга: стволе, гиппокампе, мозжечке, нервных центрах. Здесь он нарушает работу ферментов митохондрий, подавляет синтез ДНК и белков, вызывает разрывы в цепочках ДНК. Существует такой термин, как ядерная желтуха – это окрашивание в желтый цвет ядер в головном мозге.

Классификация

Некоторые классификации неонатальной гипербилирубинемии мы рассмотрели выше. Желтуха у новорожденных бывает конъюгационной и неконъюгационной; надпеченочной (гемолитической), печеночной и подпеченочной (механической).

Также важно знать об еще одной классификации:

Физиологическая желтуха считается не заболеванием, а естественной реакцией организма ребенка на новые условия. Чаще всего это состояние не требует лечения. Типичные проявления физиологической желтухи:

• возникает спустя 24–36 часов после рождения
• нарастает в течение трех-четырех дней
• симптомы начинают исчезать после первой недели
• на 2–3 неделе жизни симптомы полностью исчезают

Патологическая желтуха у новорожденных – следствие определенных патологий. Необходимо обследование с целью установления причины, соответствующее лечение. Подозрение на патологию у доношенных новорожденных падает в следующих случаях:

• желтуха развивается в первые 24 часа или после первой недели жизни
• желтуха сохраняется дольше 2 недель
• уровень билирубина в крови повышается более 18 мг/дл (в других единицах измерения – более 308 мкмоль/л)
• уровень билирубина растет более чем на 5 мг/дл/день (или на 86 мкмоль/л/день)
• у ребенка на фоне гипербилирубинемии присутствуют симптомы, свидетельствующие о серьезном заболевании

Также выделяют еще две разновидности желтухи у новорожденных:

• Желтуха грудного вскармливания отмечается примерно у одного из шести детей на грудном вскармливании, на первой неделе жизни. Причина в том, что ребенок получает недостаточное количество пищи, калорий и жидкости. Ситуация усугубляется тем, что у маленького ребенка не хватает кишечных бактерий, которые превращают билирубин в соединения, не способные всасываться обратно в кровоток.
• Желтуха грудного молока развивается на 5–7 день жизни и достигает максимума на второй неделе. Она возникает, если в грудном молоке высока концентрация фермента бета-глюкуронидазы. Из-за нее конъюгированный билирубин в кишечнике превращается в неконъюгированный и всасывается обратно в кровоток.

Симптомы

Основной симптом желтухи у новорожденных – желтушность кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Обычно в первую очередь желтеет лицо. По мере нарастания уровня билирубина в крови, такую же окраску приобретает грудь, живот, ручки и ножки. Проще всего это обнаружить, осматривая кожу малыша при хорошем естественном освещении. Если надавить на кожу пальцем, то в этом месте она примет естественный цвет, а потом снова быстро пожелтеет. У смуглых деток желтуху заметить сложнее, но она хорошо видна на белках глаз и слизистой оболочке рта.

Методы диагностики

Как мы отметили выше, обычно единственным проявлением неонатальной гипербилирубинемии становится желтушное окрашивание кожи. Врачу достаточно этого симптома, чтобы заподозрить данное состояние и назначить правильное обследование для уточнения диагноза.

Более точный метод диагностики – определение уровня билирубина в сыворотке крови. Такой анализ помогает определить уровень не только общего билирубина, но и его фракций – конъюгированного, неконъюгированного.

Дополнительные анализы:

• определение уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина
• оценка гематокрита – процентного содержания клеток крови по отношению к ее жидкой части
• подсчет ретикулоцитов – молодых форм эритроцитов
• проба Кумбса – исследование, которое применяют для обнаружения эритроцит-связывающих антител на поверхности эритроцитов
• определение группы крови AB0 и резус-фактора у матери и ребенка

Методы лечения

• Физиологическая желтуха новорожденных чаще всего не приводит к проблемам со здоровьем, не вызывает долгосрочных последствий и не требует лечения, так как проходит самостоятельно.

Фототерапия

Ребенка раздевают и помещают под специальную лампу – на нем остается только подгузник и маска для защиты глаз. В данном случае применяют не ультрафиолет, а обычный свет. Наиболее эффективны лучи голубого цвета с длиной волны от 425 до 475 нм.

Суть процедуры в том, что под действием света неконъюгированный транс-билирубин превращается в растворимую форму – цис-билирубин. Его не нужно конъюгировать, он и так легко выводится печенью и почками, быстро покидая организм с калом и мочой. Обычно лечение продолжается 1–2 дня. Показания к проведению фототерапии определяются степенью желтухи у новорожденных и сроком беременности, на котором произошли роды.

Врач-неонатолог Бортницкая П.В.