О проблеме: ООН прогнозирует, что к 2025 году число лиц старше 60 лет достигнет 1,2 миллиарда, а к 2050 году пожилых людей в развитых странах будет вдвое больше, чем детей.
Пролапс тазовых органов (ПТО) является бичом современной гинекологии. По данным официальной статистики, в Республике Беларусь каждая пятая пациентка, обратившаяся к гинекологу, предъявляет жалобы, связанные с различной степенью данной патологии. В современной медицине особое внимание сосредоточено на улучшение качества жизни (КЖ) пациентов, минимизации осложнений и улучшении отдаленных результатов лечения. Учитывая распространенность данной патологии и, соответственно, её коммерциализацию, многие источники информации по данной тематике, особенно в сети Интернет часто является не только неполными, но и предвзятыми.
Пролапс тазовых органов – сложная медико-социальная проблема, которая усугубляется, как нежеланием женщины обсуждать данную ситуацию даже с врачом, так и невниманием к I и II стадиям заболевания со стороны акушер-гинекологов первичного звена.
Одним из старейших способов лечения данной патологии является тренировка мышц тазово дна (МТД). За время развития гинекологии было предложено немало способов тренировки МТД. Наиболее известный способ предложил в 1952 году американский акушер-гинеколог Арнольд Кегель. На сегодняшний день тренировка мышц тазового дна прочно вошла не только в международные протоколы лечения пролапса тазовых органов I-II стадии и реабилитации в послеродовом периоде, но и с успехом применятся во время беременности. К сожалению, несмотря на простоту, эффективность, экономическую целесообразность и безопасность, как показывают проведенные исследования, даже в развитых странах данная методика используется, не так часто как следовало бы.
Схема тренировки:
для начала представьте, что вам очень хочется писать, и сожмите мышцы, будто стараясь сдержать мочеиспускание. Гинеколог Артур Кегель, предлагал максимально простую схему тренировки мышц: «Сожмите мышцы на 5–7 секунд. Разожмите. Повторите 10–12 раз».
В 2016 году было опубликовано исследование о влиянии на качество жизни терапии пролапса тазовых органов с использованием тренировок мышц тазового дна и изменением образа жизни, по сравнению с изолированным изменением образа жизни (группа контроля) у пациенток с опущением тазовых органов. При сравнении двух групп, эффективность от комплексной терапии (с тренировкой мышц тазового дна) была выше на 15%, чем в контрольной группе.
В опубликованном в 2015 году мета-анализе об эффективности тренировки мышц тазово дна при ПТО, включающем в себя 13 исследований (2340 пациентов), было продемонстрировано значительное улучшение качества жизни и показателей мышечной работы при применении тренировок мышц тазово дна. В тоже время влияния на необходимость дальнейшего лечения обнаружено не было. Однако, вопрос о результативности последующего хирургического лечения у пациентов с тренировкой мышц тазово дна и без, остался без ответа и требует дальнейших научных изысканий.
Отдельного внимания заслуживает вопрос по ведению пациенток в постменопаузе. Будет ли эффективна тренировка МТД в данной возрастной группе? В 2015 году в журнале «Maturitas» (официальный журнал Европейской ассоциации по менопаузе и андропаузе) была опубликована работа, посвященная данной проблеме, в которой было продемонстрировано улучшение состояния пациентов с передним пролапсом и стрессовым недержанием мочи (СНМ) при тренировке мышц тазово дна.
Как следует из вышеизложенного, тренировка мышц тазово дна у пациентов с пролапсом тазовых органов является не только обоснованной, но и необходимой для улучшения их КЖ. Соответственно возникает вопрос о том, как ее лучше осуществлять. Метод который предложил Арнольд Кегель прост и не требует финансовых затрат ни от пациента, ни от системы здравоохранения. В 1985 С. Плевник предложил использовать влагалищные конусы, как более эффективный, по его мнению, способ тренировки мышц тазового дна [13], хотя подобные приспособления человечество использовало задолго до его работ, именно он является официальным пионером данного направления в медицине (рисунок 1).
Рисунок 1 – современные влагалищные конусы производства компании ЗАО «Медицинское предприятие Симург»
На протяжении многих лет велись споры о сравнительной эффективности данных методов, которые были окончательно решены лишь в 2013 году, после публикации в Библиотеке Кохрейновского сотрудничества систематического обзора, свидетельствующего о большей эффективности упражнений с использование влагалищных конусов относительно упражнений Кегеля для укрепления мышц тазового дна и лечения стрессовым недержанием мочи.
Говоря о консервативном лечении ПТО, нельзя не учитывать возможности одного из древнейших лечебных направлений медицины – физиотерапии. Физиотерапевтическое лечение патологии тазового дна прочно вошло в современную гинекологическую практику. Такие методы как, электростимуляция и тренировка мышц тазово дна с применением биологической обратной связи (БОС) продемонстрировали лучший эффект, чем упражнения Кегеля, но в сравнении с применением влагалищных конусов данные не столь однозначны. Использование электростимуляции мышц тазово дна по сравнению с использованием влагалищных конусов статистически не увеличивает силу МТД, а также не улучшает исход лечения стрессового недержания мочи и не уменьшает количество эпизодов подтекания мочи.
Хотя данные методы сопоставимы как по клиническим исходам, так и по возникновению дискомфорта при их использовании, электростимуляция мышц тазово дна имеет ряд существенных недостатков по сравнению с использованием влагалищных конусов. Основной недостаток электростимуляции МТД – это невозможность выполнения данной методики женщиной самостоятельно и, соответственно, необходимость постоянной явки в лечебное учреждение, что существенно снижает социальную активность женщины.
При сравнении биологической обратной связи и тренировки с влагалищными конусами, в одном многоцентровом исследовании, было продемонстрировано улучшение результата в группе биологической обратной связи. Во многом данный эффект был обусловлен, по мнению авторов, более длительной работой физиотерапевта с пациентом и большей приверженности к лечению со стороны женщин в группе биологической обратной связи. К сожалению, биологическая обратная связь пока несет в себе те же неудобства, что и электростимуляция: «привязка» пациента к врачу, что ограничивает социальную активность женщины и, соответственно, пагубно сказывается на её качестве жизни. Внушают оптимизм публикации в международных журналах об эффективном использовании “домашних аппаратов“ биологической обратной связи для тренировки мышц тазово дна с использованием смартфонов через Bluetooth.
Информацией к размышлению является данные многоцентрового исследования проведенного в Китае, о различных вариантах реабилитации тазового дна у женщин после родов. По результатам данного исследования следует, что электростимуляция и биологическая обратная связь статистически улучшили объективные показатели состояния тазового дна, по сравнению с влагалищными конусами. Но по качеству жизни и качеству сексуальной жизни статистической разницы нет. Поскольку пролапс тазовых органов не поддается радикальному консервативному лечению, основной целью данного лечения является улучшение качества жизни пациента, соответственно, на данном этапе влагалищные конусы являются более предпочтительными в основной массе пациенток с незначительными степенями пролапса тазовых органов.
Сегодня происходит активное внедрение лазерных технологий, в стандартны лечения многих заболеваний и терапия пролапса тазовых органов не является исключением. Применение лазера в лечении пролапса тазовых органов последние годы активно рекламируется в СМИ как новый безопасный и эффективный способ лечения пролапса тазовых органов I-II ст. Но, к сожалению, в настоящее время нет объективных данных об эффективности данного метода в лечении пролапса тазовых органов. На проходившем XXIX международном конгрессе «Новые ТЕХНОЛОГИИ в диагностике и лечении гинекологическом заболевании» в Москве, было доложено о наработках в данной области. В последующей дискуссии с участием ведущих мировых специалистов, так и не было выработано единое мнение о применении лазерной технологии в коррекции пролапса тазовых органов. Примечательно мнение академика Адамян Л.В., о том, что лазерные технологии могут применяться по желанию женщины как безопасная процедура с краткосрочным эффектом и, что немало важно, дающая хороший психологический эффект. Вопрос о её долгосрочных эффектах будет решен позже, когда будет накоплен больший массив пациентов.
Доктор медицинских наук, профессор, О.А. Пересада;
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО, врач-акушер-гинеколог, победитель республиканского конкурса в номинации «Врач года 2018» А.А. Куликов;
доцент кафедры общей врачебной практики врач-акушер-гинеколог Котова Г.С.;
Врач-акушер-гинеколог гинекологического отделения УЗ «3 ГКБ имени Е.В. Клумова» С.В. Соловей