Чрезкожная дилатационная трахеостомия (ЧДТ) широко применяется при лечении пациентов в критическом состоянии. В современных отделениях реанимации все чаще рекомендуется проводить ЧДТ под контролем ультразвука и бронхоскопии для обеспечения максимальной безопасности процедуры.
Чрескожная дилатационная трахеостомия (ЧДТ) — это базовая процедура, выполняемая в отделении реанимиции для пациентов, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких или защите дыхательных путей. По сравнению с открытой хирургической трахеостомией ЧДТ имеет ряд преимуществ в условиях отделения реанимации. Тем не менее ЧДТ остается технически сложной процедурой и сопряжена с клинически значимыми осложнениями, включая кровотечение, ложное прохождение катетера, гипоксемию и повреждение дыхательных путей. Поскольку многие из этих отрицательных эффектов связаны с точностью пункции и визуализацией, выбор стратегии наведения катетера стал ключевым фактором, определяющим безопасность процедуры.
В настоящее время в клинической практике используются три метода чрескожной навигации: с ориентированием по анатомическим ориентирам, с ориентированием по бронхоскопии и с ориентированием по ультразвуку. Постановка ЧДТ с ориентированием по анатомическим ориентирам зависит от особенностей строения шеи и опыта врача, однако ее точность может снижаться у пациентов с ожирением, отеком шейного отдела или аномалиями строения шеи. ЧДТ под контролем бронхоскопии обеспечивает внутрипросветную визуализацию и может помочь предотвратить повреждение задней стенки трахеи, но при этом требуется дополнительное оборудование, повышается риск сопротивления дыхательных путей, гиперкапнии и усложнения процедуры. В отличие от этого, ЧДТ под контролем ультразвука позволяет визуализировать шейные сосуды, кольца трахеи, перешеек щитовидной железы и траекторию прокола до начала процедуры и в момент постановки, в том числе измерить расстояние от кожи до трахеи, что потенциально снижает риск осложнений, связанных с сосудами и проколом.
Последнее время все чаще оценивается эффективность фотодинамической терапии под ультразвуковым контролем по сравнению с другими чрескожными методами. Ультразвуковое наведение повышает точность пункции и снижает риск осложнений в период и после процедуры, особенно кровотечений, по сравнению с наведением по ориентирам.
В хорошо оснащенных отделениях реанимации все чаще применяется сочетание ультразвукового исследования перед процедурой и во время ее с бронхоскопическим внутрипросветным контролем для снижения риска осложнений, которых можно избежать, в том числе у пациентов с технически сложными случаями. При соблюдении комплексных мер безопасности может быть применима в условиях повышенного риска, в том числе у пациентов с аномалиями строения шеи, перенесенными операциями на шее или повторной трахеостомией. Однако продолжается сравнение отдельных методов навигации, тк многие отделения интенсивной терапии по всему миру по-прежнему сталкиваются с проблемами, связанными с доступностью оборудования, нехваткой персонала или сложностями в организации рабочего процесса. Таким образом, данные о сравнительной эффективности постановки ЧДТ под контролем ультразвука, ориентиров и бронхоскопии остаются клинически значимыми. Метод постановки ЧДТ под контролем УЗИ помогает избежать ряд периоперационных осложнений, такие как кровотечение, преходящая десатурация, преходящая гипотензия, прокол манжеты эндотрахеальной трубки, подкожная эмфизема и пневмоторакс.
Основные выводы
Сравнивая ЧДТ под ультразвуковым контролем с ЧДТ под контролем анатомических ориентиров и ЧДТ под контролем бронхоскопии, можно сделать следующие выводы. Во-первых, ЧДТ под ультразвуковым контролем значительно снизила общую частоту периоперационных осложнений по сравнению с ЧДТ под контролем анатомических ориентиров. Во-вторых, ЧДТ под ультразвуковым контролем показала значительно более высокую вероятность успеха с первой попытки по сравнению с ЧДТ под контролем анатомических ориентиров. Значимой разницы по сравнению с ЧДТ под контролем бронхоскопии выявлено не было. Это указывает на то, что ультразвуковое наведение значительно повышает точность процедуры по сравнению с подходами без наведения, обеспечивая при этом точность введения катетера, сравнимую с визуализацией при бронхоскопии. В-третьих, ЧДТ под ультразвуковым контролем показало стабильное и статистически значимое снижение риска кровотечений по сравнению с ЧДТ под контролем анатомических ориентиров и ЧДТ под контролем бронхоскопии. В-четвертых, ЧДТ под ультразвуковым контролем требовала больше времени, чем ЧДТ под контролем анатомических ориентиров, но меньше, чем ЧДТ под контролем бронхоскопии.
Заключение:
У взрослых пациентов в критическом состоянии, которым проводится чрескожная трахеостомия, использование ультразвукового контроля повышает вероятность успешного проведения процедуры с первой попытки, снижает риск осложнений и кровотечений, не увеличивая при этом продолжительность процедуры. Эти данные подтверждают, что чрескожная трахеостомия под ультразвуковым контролем является предпочтительным методом. В современной практики, сочетание ультразвукового контроля и бронхоскопии часто считается предпочтительной стратегией обеспечения безопасности в хорошо оборудованных отделениях реанимации, особенно при наличии анатомических особенностей, повышающих риск осложнений.
К.В.Неделько отделение анестезиологии и реанимации