Актуальность. Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест в структуре смертности среди онкозаболеваний. Современная эндоскопическая техника наряду с квалификацией врача делает возможным выявление предраковых заболеваний, обнаружение мелких плоских поражений слизистой толстой кишки.  В настоящее время именно колоноскопия является «золотым стандартом» диагностики и лечения предраковых заболеваний толстой кишки. Применение скрининга колоректального рака в США, Японии, странах Европы привело к значительному снижению смертности от рака толстой кишки, а эндоскопическое удаление выявленных при скрининге полипов толстой кишки снижает риск их перерождения в злокачественную опухоль, а значит и снижает заболеваемость КРР.  В основе стратегии предотвращения и раннего выявления КРР лежит концепция последовательного развития рака из аденоматозного полипа, основанное на ней эндоскопическое выявление и последующее удаление колоректальных полипов, что улучшило результаты лечения КРР в развитых странах и особенно в Японии.

Скрининг — это массовое обследование населения определенного возраста с целью выявления лиц с наличием определенного признака заболевания (полипов при скрининге КРР) при отсутствии клинических симптомов. Ценность этого обследования заключается в том, что представляется возможным обнаружить предопухолевые заболевания, санировать толстую кишку и тем самым предотвратить развитие рака толстой кишки. Это уменьшает объем лечения, сокращает расходы, увеличивает продолжительность жизни пациента и снижает смертность

В настоящее время тотальная колоноскопия является ведущей методикой эндоскопической диагностики новообразований толстой кишки. Современная колоноскопия предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров.  Диагностика аденом до развития рака не только улучшает показатели выживания, но и снижает заболеваемость колоректальным раком. Американским онкологическим обществом был установлен двухкомпонентный метод, использующий проведение FIT-тестов и колоноскопии. Во многих странах Европы предлагали однокомпонентный метод в виде либо FIT-тестов, либо колоноскопия. Несмотря на то, что все методы скрининга вносят существенный вклад в снижение смертности, наиболее эффективным методом скрининга КРР для снижения заболеваемости и смертности остается колоноскопия.

К сожалению, в настоящее время у многих врачей и  пациентов отсутствует онкологическая настороженность. Колоноскопия назначается, как правило, при имеющихся уже симптомах, которые зачастую оказываются проявлением рака в запущенной стадии. Неоплазии толстой кишки чаще являются случайной находкой  во время проведения колоноскопии при обследовании пациентов по поводу других заболеваний.

За последние десятилетия качество эндоскопического изображения значительно улучшилось благодаря внедрению видеоэндоскопических систем высокого уровня разрешения. С помощью этой аппаратуры, обладающей функцией повышенной контрастности изображения,  стало возможным рассмотреть не только мелкие структуры эпителия, но также и сосудистый рисунок. При изменении структуры эпителия меняется и структура сосудистого рисунка.  На основе этих изменений было предложено несколько классификаций для диагностики неоплазий и инвазий – Сано (Sano), Хирошима (Hiroshima), Шова (Showa) и NICE (NBI International Colorectal Endoscopic Classification). Технические возможности диагностической эндоскопии тесно связаны с возможностями оперативной эндоскопии. Помимо определения типа строения ямок эпителия неоплазии необходимо учитывать также и  размер, макроскопическую структуру неоплазий согласно Парижской классификации, структуру поверхности образования (бугристость, кровоточивость, ригидность), морфологию, локализацию. Успешное выполнение колоноскопии с детальным осмотром слизистой  оболочки толстой кишки на всем протяжении зависит от качества подготовки к исследованию.

Цель исследования. Целью нашего исследования является доказать эффективность тотальной колоноскопии в выявлении предраковых заболеваний у пациентов в возрастной группе 50-60 лет без жалоб и клинических проявлений с положительными результатами FIT-тестов.

Материалы и методы. С августа 2022 года на базе эндоскопического отделения УЗ «3-я городская клиническая больница им. Е.В. Клумова» развернут кабинет скрининга колоректального рака для Московского, Ленинского, Первомайского и Советского районов г. Минска (приказ Комитета по здравоохранению № 531 от 14.07.2022). Пациенты без жалоб и клинических проявлений  в возрастной группе от 50 до 60 лет направляются для прохождения тотальной колоноскопии из кабинетов скрининга КРР поликлинического звена по результатам FIT-тестов.

Колоноскопия выполнялась на эндоскопическом оборудовании экспертного класса EPK-i7010, производства Pentax, Япония под внутривенной анестезией. Подготовка пациентов выполнялась раствором макрогола (Фортранс, Мовипреп, Д-Форжект, Фордрайв или Лавакол).

Неоплазии, которые выявлялись во время проведения тотальной колоноскопии, подлежали удалению с обязательным гистологическим  исследованием. В зависимости от размера и типа неоплазии было выполнено удаление «холодной» петлей, удаление диатермической петлей, эндоскопические резекции слизистой. Если во время проведения колоноскопии не было выявлено никаких новообразований, то эндоскопическим вмешательством являлась  илеоколоноскопия со ступенчатой биопсией.

Результаты собственного исследования. За период с августа 2022 по июль 2023 года в эндоскопическом отделении по программе скрининга КРР было обследовано 738 пациентов. Из них женщин 489 (66%), мужчин 249 (34%).

При проведении колоноскопии было выявлено и соответственно удалено 388 эпителиальных неоплазий, верифицированных гистологически как гиперпластические полипы, тубулярные,  тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы без дисплазии или с дисплазией low grade. У 27 пациентов были удалены аденомы с дисплазией high grade. Эти пациенты для дальнейшего лечения и наблюдения были переданы в Минский городской клинический онкологический диспансер. У 11 пациентов был выявлен колоректальный рак различной локализации. Дальнейшее лечение у этих пациентов проводилось в онкологических лечебных учреждениях.  У 2 пациентов был выставлен диагноз язвенного колита и у 2 пациентов – болезнь Крона (таблица №1).

Таблица №1 Заключения патологогистологических исследований

Большая часть новообразований выявленных при тотальной колоноскопии – это эпителиальные неоплазии размером до 1,0 см (таблица №2). Основную часть из них составляют гиперпластические полипы. Как правило, эти образования обладают низким злокачественным потенциалом. Однако в их структуре могут быть фокусы аденом, зубчатых поражений. Нами было выявлено и удалено 13 зубчатых полипов. Это, как правило, мелкие образования, сходные по строению с гиперпластическими образованиями, однако их злокачественный потенциал очень высок. Среди небольших неоплазий были обнаружены и аденомы с высокогрейдной дисплазией, что рассматривается как карцинома in situ.

Таблица №2 Размеры неоплазий

С увеличением размеров выявленных образований можно видеть насколько вырастает злокачественный потенциал. Практически в два раза больше было обнаружено неоплазий с высокогрейдной дисплазией, а также аденокарцином. И это учитывая тот момент, что пациенты, включенные в группу скрининга, не предъявляли жалоб, связанных с толстой кишкой (не было выделения крови, слизи, поносов или запоров), т.е. практически бессимптомное течение заболевания.

Выводы. Тотальная видеоколоноскопия доказала эффективность в выявлении предраковых заболеваний у пациентов в возрастной группе 50-60 лет без жалоб и клинических проявлений с положительными результатами FIT-тестов. Эндоскопические методы удаления неоплазий являются малоинвазивным, достаточно безопасным оперативным вмешательством, позволяющим получить хорошие ближайшие результаты, и в большинстве случаев избавляет пациентов от необходимости выполнения травматичных интраабдоминальных операций. Выявление колоректального рака у пациентов без жалоб позволяет предпринять своевременные меры по лечению пациентов на ранних стадиях заболевания, а значит, улучшает прогнозы и снижает летальность от колоректального рака.

Авторы: Муковозова И.Л., Беляева Ю.В., Фатеева О.А.