Макулярное отверстие формируется на фоне патологии стекловидного тела.

В норме стекловидное тело – corpus vitreum - представляющее собой прозрачное гелеобразное вещество, имеет более плотные наружные слои – мембрану. Заполняя глазную полость, стекловидное тело плотно прикреплено к сетчатке вокруг диска зрительного нерва, на периферии сетчатки в области зубчатой линии и вдоль крупных сосудов. Внутриглазной гель в силу ряда причин – старение, глазные и внеглазные болезни – может разжижаться, становиться неоднородным с образованием фибрилл, тяжей, клеточных включений, холестерина и пр.

Это состояние проявляется отрывом места прикрепления стекловидного тела  вокруг диска зрительного нерва, при этом между его задним отделом и сетчаткой накапливается жидкость. Волокна стекловидного тела после такой отслойки остаются прикрепленными (адгезированными) в макулярной области. Со временем их сокращение приводит к натяжению ретинальной ткани и образованию макулярного отверстия.

Факторы риска для таких патологий – пол и возраст. Макулярное отверстие чаще формируется у женщин, в 80% случаев является односторонним, из 1000 людей старше 60-ти лет встречается примерно у 3.

Выделяют несколько вариантов патологического состояния макулярной области в связи с изменениями стекловидного тела и самой сетчатки :

1. Витреомакулярная адгезия (ВМА) – физиологическое состояние, при котором есть соединение между сетчаткой и задней гиалоидной мембраной (ЗГМ) в макулярной зоне, однако тракционных изменений витреомакулярного взаимодействия  не наблюдается
2. Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) – хроническое состояние, связанное c неполной задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) и преретинальной пролиферацией, которые вызывают механическое натяжение и повреждение макулярной области сетчатки.
3. Ламеллярный макулярный разрыв (ЛМР) или  неполное макулярное отверстие - несквозной дефект внутренних слоев сетчатки в области желтого пятна, который при биомикроскопии определяется как круглое или овальное, хорошо очерченное красноватое пятно. Выделяют тракционный и дегенеративный ЛМР.
4. Сквозной макулярный разрыв (СМР)  или полное макулярное отверстие – приобретенное заболевание, представляющее собой дефект фовеолярной части сетчатой оболочки глаза по всей толщине от внутренней пограничной мембраны до уровня пигментного эпителия сетчатки.

По этиологии сквозные макулярные разрывы можно разделить на первичные (идиопатические), которые образуются в результате тракционного воздействия на фовеолярную зону со стороны стекловидного тела, и вторичные (травматические, на фоне осложненной миопии высокой степени, эпиретинальной мембраны, неоваскулярной мембраны)

5. Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) – патологическое состояние, характеризующиеся появлением эпиретинальной пролиферативной мембраны на поверхности внутренней пограничной мембраны (ВМП), приводящей к деформации ретинальной поверхности в макулярной зоне.

ВМА и ВМТС подразделяются на фокальный (ширина адгезии 1500 мкм) и протяженный (ширина адгезии >1500 мкм), а также на изолированный или с сопутствующей глазной патологией (возрастная макулярная дегенерация, диабетический макулярный отек, окклюзия вен сетчатки).

По размеру СМР подразделяются на

• малые (400 мкм),
• средние (250-400 мкм),
• большие (>400 мкм).

Вторичные СМР

1)Травматические макулярные отверстия обычно возникают из-за внезапного осевого сжатия глаза. В этом случае разрыв может сочетаться с другими поражениями глазного дна, такими как разрыв хориоидеи или мембраны Бруха, отслойка сетчатки  или периферические разрывы сетчатки.

Хирургическое вмешательство обычно эффективно, но травматический СМР может также иногда самопроизвольно закрываться в течение первых недель после его возникновения. Если разрыв хориоидеи проходит через область центральной ямки или если постконтузивная атрофия ПЭС вовлекает область желтого пятна, прогноз для зрения  будет плохим.

2)Сквозной макулярный разрыв являются одним из осложнений миопии высокой степени наряду с задней стафиломой и атрофией хориоидеи. Несмотря на хирургическое лечение с удалением задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран, послеоперационный прогноз для макулярного разрыва при высокой миопии остается менее благоприятным, чем для идиопатических  макулярных разрывов.

3)Вторичные макулярные разрывы иногда могут быть следствием следующих причин: макулярной дистрофии Беста, окклюзии центральной артерии сетчатки, друз, поражения электрическим током, воздействия лазерной указкой, пигментного ретинита, болезни Штаргардта, токсоплазматического хориоидита, ретинопатии Вальсальвы и иных патологических состояний.

Симптомы

В начальной стадии, когда имеются изменения витреомакулярного взаимодействия, но нет нарушения морфологии и структуры сетчатки, у большинства пациентов показатели остроты зрения  длительное время могут оставаться без изменений с отсутствием жалоб.

• Среди первых симптомов при усугублении стадии процесса наблюдаются изменения в центральном зрении: метаморфопсии – искривление контуров предметов, изогнутость прямых линий.
• Снижение остроты зрения – вторая по распространённости жалоба. Степень снижения зрения зависит от диаметра дефекта и варьирует от нескольких строчек таблицы проверки зрения до невозможности посчитать пальцы, приближенные к лицу на расстояние 30 см.
• Появление пятна перед глазом (центральная скотома) – также частая жалоба при развитии сквозного макулярного отверстия. Анатомически подобное субъективное ощущение связано с отсутствием тканей сетчатки в зоне желтого пятна. Пациенты отмечают желание поворачивать голову, чтобы избавиться от помехи, периферическое зрение сохранено.

Диагностика

Всем пациентам проводят обязательную диагностику зрительных функций, внутриглазного давления, а также осмотр глазного дна.

При подозрении на макулярный разрыв показана ОКТ – оптическая когеррентная томография сетчатки.

Лечение

Консервативное лечение не эффективно.

Оперативным лечением  (микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия)  макулярных отверстий занимаются узкоспециализированные витреоретинальные хирурги. Эти вмешательства предполагают наличие специализированных операционных, оснащенных сложным современным оборудованием и инструментарием.

Суть вмешательства – удаление задних отделов стекловидного тела, тяжей и мембран в области макулы, заполнение этого объема газом, газо-воздушной смесью или силиконом для «прижимания» краев макулярного отверстия и помощи восстановительным процессам.

При операции всегда учитывается степень помутнения хрусталика для планирования этапной или сочетанной хирургии (микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия в сочетании с ультразвуковой факоэмульсификацией) при сниженной прозрачности оптических сред.

В ходе микроинвазивной задней закрытой витреоэктомии или витреошвартэктомии могут быть выполнены различные методики закрытия макулярного разрыва, в том числе использование

• лоскута внутренней пограничной мембраны (интровертный лоскут, «флоттирующий» лоскут, «свободный» лоскут),
• применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP-технология, ACP-технология),
• механическое, вакуумное сближение краев разрыва.

Самодиагностика заболеваний макулы

Для этого используют сетку Амслера – квадрат с расчерченными по клеточкам полем. Его держат перед глазом на расстоянии около 40 см, прикрыв ладонью второй. Смотреть нужно точно в центр сетки, обозначенный черной точки, взгляд не переводить, моргать можно. Если обычно при чтении пациент использует очки, их нужно надеть.

Признаком патологии будет искажение, волнистость, прерывистость линий, выпадение отдельных участков изображения. Проверять нужно каждый глаз по отдельности.

При обнаружении подобных изменений необходимо незамедлительно обратиться  к врачу – офтальмологу.

Подготовила врач - офтальмолог консультативного кабинета ГОКДЦ  - Булчинская Е. С.