Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.
Дыхательные пути могут спадаться полностью, и тогда развивается апноэ - прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 c и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ - существенное снижение воздушного потока (более 50% от исходных значений), сочетающееся со снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более.
Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц. У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60%.
Почему происходит СОАС?
Причина развития СОАС - уменьшение исходного диаметра дыхательных путей, которое может быть обусловлено различными факторами:
- Ожирение.
- Анатомические дефекты на уровне носа, глотки и челюсти (искривление перегородки носа, полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования, ретрогнатия и микрогнатия).
- Патология эндокринной системы(гипотиреоз, акромегалия).
Что происходит?
Человек засыпает. Мышцы глотки постепенно расслабляются и увеличивается подвижность ее стенок. Сначала появляется храп. Дальнейшее углубление сна и снижение мышечного тонуса приводит в определенный момент к полному спадению глотки и развитию острого эпизода удушья. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток кислорода в артериальной крови приводит к стрессовой реакции, сопровождающейся активацией симпатоадреналовой системы и подъемом АД. В конце концов, негативная информация от различных органов и систем доходит до мозга и вызывает его частичное пробуждение. Мозг, в свою очередь, восстанавливает контроль над глоточной мускулатурой и быстро открывает дыхательные пути. Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов. В организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг успокаивается и засыпает вновь. И цикл повторяется снова. За ночь может отмечаться до 400-500 остановок дыхания.
Какие осложнения СОАС?
Атеросклероз. Продолжительная симпатическая активность, колебания внутригрудного давления, окислительный стресс вызывают эндотелиальную дисфункцию, повреждение сосудистой стенки и, в конечном итоге, способствуют более раннему развитию атеросклероза.
Артериальная гипертензия. У пациентов с СОАС отмечается отсутствие снижения артериального давления в ночное время или даже его превышение над дневным давлением. Отмечается также повышение артериального давления (преимущественно диастолического) в утренние часы.
Нарушения ритма и проводимости сердца. Сердечные аритмии часто отмечаются у пациентов с СОАС, причем частота аритмий увеличивается с нарастанием тяжести СОАС. Наиболее часто в ночное время выявляются частая желудочковая экстрасистолия, синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада второй степени, короткие пробежки желудочковой тахикардии. Атриовентрикулярные блокады и остановки синусового узла во сне отмечаются приблизительно у 10% пациентов с СОАС.
Нарастание тяжести СОАС усиливает висцеральное ожирение и метаболический синдром посредством нарушения продукции гормонов в ночное время, таких как кортизол и инсулин. При тяжелой форме СОАС также развивается нарушение продукции соматотропного гормона и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна. При СОАС глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной продукции указанных гормонов. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является регуляция жирового обмена и, в частности, мобилизация жира из депо. При недостатке гормона роста накопленный жир не может превратиться в энергию. Таким образом, все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован. Человек начинает полнеть, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропного гормона.
Недостаток тестостерона в организме ведет к снижению либидо и импотенции у мужчин.
Как заподозрить СОАС?
Симптомы характерные для нарушений дыхания во сне:
- указания на храп
- указания на остановки дыхания во сне
- частые пробуждения и неосвежающий сон
- учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)
- затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время
- отрыжка и изжога в ночное время
- ночная потливость
- разбитость по утрам
- артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя)
- утренние головные боли
- выраженная дневная сонливость
- снижение потенции
- депрессия, аппатия, раздрпжительность, сниженный фон настроения, снижение памяти
Диагностика.
Полисомнография - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна. При полисомнографии регистрируются следующие параметры:
- электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
- электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ)
- электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ)
- движения нижних конечностей
- электрокардиограмма (ЭКГ)
- храп
- носоротовой поток воздуха
- дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки
- положение тела
- степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO2).
Кардио-респираторный мониторинг (КРМ) отличается от полисомнографии тем, что регистрируются только дыхательные каналы, сатурация, пульс и ЭКГ. Таким образом, КРМ не позволяет оценить структуру сна. Дело в том, что для выявления нарушений дыхания во сне не принципиально исследовать стадийную структуру сна. При умеренных и тяжелых формах СОАС чувствительность и специфичность КРМ достаточно высока, что позволяет использовать его как самостоятельный метод диагностики нарушений дыхания во сне.
Респираторный мониторинг. Прибор регистрирует апноэ, гипопноэ, храп и сатурацию. Методика респираторного мониторинга имеет весьма высокую диагностическую точность и очень удобна для скринингового выявления нарушений дыхания во сне в условиях медицинских учреждений общего профиля и в амбулаторных условиях.
Лечение.
Методы лечения храпа и СОАС разнообразны и зависят не только от причин, но и от степени тяжести заболевания.
Общепрофилактические мероприятия:
- снижение массы тела,
- прекращение или ограничение курения,
- исключение приема алкоголя и снотворных препаратов.
Позиционное лечение.
Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми, при этом пациент на боку может практически не храпеть, а на спине у него может отмечается громкий храп и остановки дыхания во сне.
Применение внутриротовых приспособлений.
В настоящее время в мировой практике применяется большое количество различных типов внутриротовых аппликаторов, которые устанавливаются на зубной ряд и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки и облегчению храпа. Данные устройства особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией.
Тренировка мышц языка и нижней челюсти.
Разработаны специальные упражнения для тренировки мышц языка, мягкого неба, нижней челюсти и глотки.
Упражнение 1. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1-2 секунд и произносить в этот момент протяжный звук «и». Выполнять по 30 раз утром и вечером.
Упражнение 2. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.
Обычно отчетливый эффект от упражнений 1 и 2 наблюдается через 3-4 недели регулярных занятий.
Лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия).
Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки. Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха.
В настоящее время СРАР-терапия является общепризнанным и основным методом лечения среднетяжелых форм СОАС.
Эффективность и безопасность СРАР-терапии подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями.
Побочные эффекты СРАР-терапии, как правило, незначительны и обратимы. Наиболее часто отмечается локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты.
Долгосрочная CPAP-терапия CPAP-терапия является наиболее эффективным методом лечения среднетяжелых форм СОАС.
Отмена аппаратного лечения (даже если оно проводилось несколько лет) не влечет за собой каких-либо осложнений, за исключением постепенного возвращения исходной симптоматики.
При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль за приемлемостью и эффективностью СРАР-терапии.
Затолока А.Д.