Пролежень – это некроз мягких тканей, возникающий вследствие нарушения их питания и длительного давления на определенную область тела.

Факторы риска:

1 Возраст более 65 лет;

2  Нарушение подвижности и иммобилизация;

3  Кахексия и мышечная атрофия;

4 Химиотерапия;

5 Психические заболевания, нарушение сознания, когнитивные нарушения;

6 Легкоповреждаемая кожа на фоне длительного приема кортикостероидов;

7  Нарушение чувствительности (как правило у спинальных больных) ;

8 Недержание мочи и кала;

9 Наличие заболеваний, ухудшающих кровообращение ( сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз);

10 Отсутствие ухода за лежачим пациентом.

Классификация.

Пролежни классифицируют по степени тяжести (стадии) и по площади поражения.

I стадия пролежня. Целостность кожных покровов не нарушена. Отмечается покраснение, цианотичность или багровый оттенок кожи. Кожа может выглядеть раздраженной.

II стадия пролежня. Есть поверхностная рана с повреждением эпидермиса и части дермы. Пролежень может представлять собой пузырь с жидкостью или красно-розовую, отечную, напоминающую язву рану.

III стадия пролежня. Некроз распространяется на всю глубину дермы и захватывает подкожную жировую клетчатку. При этом фасция и подлежащие органы и ткани остаются интактными. Визуально выявляется пролежень в виде кратерообразной раны с дном из желтоватой омертвевшей ткани.

IV стадия пролежня. Обширный, глубокий пролежень. Некротические процессы распространяются на сухожилия, мышцы и кости, которые могут выстоять в ране. Дно пролежня заполнено омертвевшей темной тканью.

небольшой пролежень (диаметром до 5 см).

средний пролежень (от 5 до 10 см).

большой пролежень (более 10 см).

Выделяется еще свищевая форма с наличием полости,  которая сообщается с наружной средой через свищевое отверстие в коже ( как правило при остеомиелитах подлежащих костей).

Диагностика. Патогенез.

Основной причиной возникновения патологии является сдавление тканей между костью и находящейся снаружи твердой поверхностью. Мягкие ткани сдавливаются между костью и кроватью или костью и инвалидным креслом, что приводит к нарушению кровообращения в мелких сосудах. К клеткам сдавленной области перестает поступать кислород и питательные вещества, в результате участок ткани мертвеет и погибает.

Дополнительными причинами повреждения кожи в типичных местах образования пролежней становятся трение и скольжение. Трение о простыни или одежду возникает, когда пациент самостоятельно меняет позу, либо его переворачивают или пересаживают члены семьи или медработники.  Скольжению способствует слишком высокий подъем головного конца кровати, при котором пациент соскальзывает вниз, а также попытка удержаться в сидячем или полусидячем положении без должной опоры.

У пациентов, лежащих на спине, участки некроза чаще всего образуются в области крестца. Возможно также развитие пролежней в области лопаток, пяток и затылка. При положении в постели на боку пролежни возникают в области большого вертела бедренной кости, ушных раковин, висков, наружной поверхности плеча, колена и голеностопного сустава. Если больной лежит на животе, пролежень может образоваться в области крыльев подвздошных костей и по передней поверхности коленных суставов. У людей, пользующихся инвалидным креслом, пролежни наиболее часто возникают в области крестца, ягодиц, позвоночника, лопаток, а также задней поверхности рук и ног – в местах, где конечности опираются о кресло.

Вначале появляется покраснение или синюшность. Возможны неприятные ощущения и повышенная чувствительность в зоне поражения. В последующем формируются пузыри, при их вскрытии образуются поверхностные раны. Раны постепенно углубляются, становятся кратерообразными, появляется гнойное отделяемое. На дне раны образуется вначале желтоватые, а затем темные участки некроза. Специальные методы диагностики не требуются.  Следует учитывать, что на начальных стадиях пролежни нередко бывают безболезненными или практически безболезненными, поэтому всех ослабленных, малоподвижных пациентов необходимо регулярно осматривать, уделяя особое внимание «зонам риска» - местам прилегания костных выступов. При нагноении пролежня может потребоваться забор материала для определения возбудителя и определения его устойчивости к различным антибиотикам. Рекомендуется зафиксировать  внешний вид пролежня с помощью прозрачного трафарета либо фотограффии.

Осложнения.

1 Инфекционного генеза с развитием флегмон, гнойных артритов и остеомиелитов, сепсиса, рака кожи.

2 Инфектация пролежней личинками насекомых.

3 Арозивные кровотечения.

Лечение.

Основные принципы:

- восстановление кровотока в поврежденной области;

- мероприятия, способствующие отторжению некротических масс;

- мероприятия, способствующие заживлению раны.

При первой стадии пролежней как правило достаточно мер профилактики. При второй и последующих стадиях необходимо провести первичную хирургическую обработку с удалением участков некроза и нежизнеспособных тканей. Раны обильно промываются перекисью водорода и накладываются повязки с антисептиками ( хлоргексидина биглюконат 0,05% или повидон-йод мазь с содержанием активного йода 0.01гр на 1 гр.), накладывают гидроколлоидные повязки и пластыри. Они создают теплую и влажную среду, способствуют заживлению ран. Широко используются мази с антибиотиками на гидрофильной основе (меколь).

 Антибактериальные препараты назначают при возникновении осложнений - флегмон, гнойных артритов и остеомиелитов. Назначаются в соответствии с клиническим протоколом диагностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях от 28.06.2013 г. №749.

Прогноз и профилактика.

Прогноз определяется тяжестью пролежня, его размером  и характером основной патологии.

Ежедневная проверка кожи является обязательной процедурой, которая должна проводиться при уходе за всеми тяжелыми больными . Необходимо обращать особое внимание на области костных выступов и зоны риска развития пролежней.

Для профилактики пролежней следует каждые 2-3 часа менять положение больного в постели, использовать специальные приспособления (надувные круги и т. д.) и противопролежневые матрасы. Все перемещения пациента должны проводиться с максимальной осторожностью, так, чтобы не допустить трения или растяжения кожи.

Нужно использовать мягкое постельное белье и одежду из натуральных материалов. Желательно, чтобы на одежде не было пуговиц, застежек и других элементов, способных создать очаг повышенного давления на кожу.

Необходимо поддерживать в помещении комфортную температуру – не слишком низкую, чтобы больной не простудился, и не слишком высокую, чтобы избежать излишнего потоотделения и образования опрелостей, которые в последующем могут превратиться в пролежни.

Постельное белье должно своевременно меняться, быть сухим и чистым. При необходимости следует использовать специальные гигиенические средства (впитывающие пеленки, памперсы, прокладки и т. д.).

Нужно следить за тем, чтобы кожа пациента всегда оставалась сухой и чистой: протирать его мягким полотенцем при повышенном потоотделении, максимально быстро удалять с кожи естественные выделения (кал, мочу), проводить гигиену интимных зон после каждой дефекации и мочеиспускания.

Смену постельного белья необходимо выполнять с использованием специальных приемов, переворачивая больного и перекатывая его на чистые простыни, но ни в коем случае не выдергивая из-под него белье. Следует также стимулировать пациента к движению и следить за тем, чтобы его питание было умеренным, сбалансированным, богатым минеральными веществами и витаминами, но относительно некалорийным, поскольку из-за малой подвижности количество необходимых калорий в таких случаях уменьшается.

Мохань А.Н. врач-хирург (заведующий отделением)