Первичная открытоугольная глаукома - это синдром повреждения зрительного нерва, связанный с открытым углом передней камеры и повышенным или, иногда, средним внутриглазным давлением (ВГД). Основной симптом - это потеря полей зрения. Диагноз устанавливается на основании офтальмоскопии, гониоскопии, визуальном осмотре полей зрения, и измерении центральной толщины роговицы и ВГД. Лечение включает лазерную хирургию и/или местные препараты (например, аналоги простагландинов, бета-блокаторы) и часто требует хирургического вмешательства для увеличения оттока жидкости.

Хотя этиология открытоугольной глаукомы может быть разнообразной (см. таблицу Открытоугольная глаукома: классификация на основе механизма блокировки оттока), в 60–70% случаях в Соединенных Штатах точную причину выяснить невозможно и в таком случае ставится диагноз "первичная открытоугольная глаукома". При открытоугольной глаукоме поражаются оба глаза, но обычно в разной степени.

Факторы риска первичной открытоугольной глаукомы включают:

• Пожилой возраст
• Отягощенный семейный анамнез по данному синдрому
• Негроидная раса
• Уменьшение центральной толщины роговицы
• Системную гипертензию
• Диабет
• Миопия

У лиц негроидной расы глаукома протекает более тяжело, развивается в более раннем возрасте и в 6–8 раз чаще оканчивается слепотой.

Внутриглазное давление (ВГД) может быть как повышенным, так и находиться в пределах нормы.

При первичной открытоугольной глаукоме имеется аномалия внеклеточного матрикса в той части трабекулярной сети, которая непосредственно примыкает к шлеммову каналу (так называемая юкстаканаликулярная трабекулярная сеть), подобная тому, что происходит при ускоренном старении; клеточная насыщенность трабекулярной сети также может уменьшаться.

Гипертензивная глаукома

Две трети больных с глаукомой имеют повышенное (> 21 мм рт. ст.) ВГД. Отток внутриглазной жидкости снижен, в то время как ее секреция цилиарным телом остается в норме. Идентифицируемых механизмов (то есть, вторичных открытоугольных глауком) нет. Вторичные причины включают аномалии развития, рубцовые изменения после травмы или инфекции, а также закрытие каналов отслоившимся пигментом радужки (пигментно-дисперсный синдром) или патологическими протеиновыми отложениями (т.е., псевдоэксфолиативный синдром).

Глаукома нормального давления или гипотензивная (низкого давления) глаукома

По меньшей мере у трети больных глаукомой типичные для данного заболевания изменения зрительного нерва и дефекты поля зрения возникают при ВГД, не превышающем нормальных показателей. У таких больных чаще, чем в среднем в популяции, наблюдаются вазоспастические заболевания (мигрень, синдром Рейно), что позволяет предположить важную роль в патогенезе глаукомы первичного сосудистого заболевания, нарушающего кровоснабжение зрительного нерва. Глаукома со средними показателями ВГД является более распространенной среди пациентов-азиатов.

Ранние симптомы первичной открытоугольной глаукомы - являются редкостью. Обычно пациент замечает наличие сужения или дефектов поля зрения только на стадии выраженной атрофии зрительного нерва; как правило, асимметричные нарушения способствуют задержке распознавания. Однако, некоторые больные жалуются на появление дефекта в нижней части поля зрения, что проявляется в исчезновении нижележащих ступеней лестницы, части слов при чтении или затруднений при вождении машины на ранней стадии болезни.

При обследовании таких пациентов можно выявить наличие открытого угла при гониоскопии, характерный внешний вид зрительного нерва и дефекты полей зрения. Внутриглазное давление (ВГД) может находиться в пределах нормы или превышать ее, но почти всегда показатель ВГД будет выше в глазу с более выраженными изменениями зрительного нерва.

Вид зрительного нерва

Диск зрительного нерва в норме представляет собой слегка вытянутую в вертикальном направлении окружность с центральным локальным вдавлением, называемым экскавацией. Ткань между краями экскавации и диска, состоящая из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, называется нейросенсорным ободком.

Вид зрительного нерва

Диск зрительного нерва в норме представляет собой слегка вытянутую в вертикальном направлении окружность с центральным локальным вдавлением, называемым экскавацией. Ткань между краями экскавации и диска, состоящая из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, называется нейросенсорным ободком.

Характерные изменения зрительного нерва при глаукоме включают:

• Увеличение экскавации: радиус диска (в частности увеличение радиуса в динамике)
• Истончение нейросенсорного ободка
• Вдавление или выемку ободка
• Кровоизлияние в слой нервных волокон, не ограниченное областью ДЗН (перипаллярные, точечные кровоизлияния)
• Вертикальное удлинение экскавации ДЗН
• Быстрое (т.е. резкое изменение направления изгиба выходящих кровеносных сосудов [штыковая деформация сосудов при глаукоме])

Существует мнение, что по нейросенсорной дуге (слой оптического нерва или нейро-фиброзный слой сетчатки) в последнее время есть возможность диагностировать глаукому независимо от показателей внутриглазного давления и полей зрения, и начальные признаки повреждения от 40 до 60% случаев. В других случаях первичный признак повреждения - это изменение полей зрения.

Могут появиться клиновидные темные участки, отражающие повреждение слоя нервных волокон сетчатки.

Дефекты полей зрения

Визуальные изменения поля, вызванные поражением зрительного нерва, включают:

• Дефекты по типу назальной ступеньки (не пересекающие горизонтальный меридиан – воображаемую границу между нижним и верхним полями зрения)
• Дугообразные скотомы, распространяющиеся от области слепого пятна в назальную сторону
• Височные клиновидные дефекты
• Парацентральные скотомы

Напротив, поражения проксимальной части проводящих зрительных путей обычно выражаются выпадением квадрантов или полусфер, не пересекающих вертикальный меридиан.

Врач-офтальмолог Морковкина О.А.