Диагностика:

• Определение поля зрения
• Офтальмоскопия
• Измерение центральной толщины роговицы и внутриглазного давления (ВГД)
• Дифференциальный диагноз с другими оптическими нейропатиями

Первичный диагноз открытоугольной глаукомы устанавливается на основании данных, полученных при осмотре, однако другие оптиконейропатии (например, при ишемии, цитомегаловирусной инфекции, дефиците витамина B12) также могут давать сходные результаты.

Перед тем как поставить диагноз глаукомы нормального давления, должны быть исключены следующие факторы:

• Неточные показатели ВГД
• Большие суточные колебания (в результате чего нормальные показания прерываются)
• Повреждение зрительного нерва, вызванное ранее разрешенной глаукомой (например, ранее повышенное ВГД из-за использования кортикостероидов или увеита)
• Интермиттирующая закрытоугольная глаукома
• Другие глазные или неврологические нарушения, которые могут вызвать подобные дефекты полей зрения

Центральная толщина роговицы измеряется, чтобы помочь интерпретировать результат измерения ВГД.

Для сравнения клинической картины при последующих посещениях пациента может быть полезно фотографирование диска зрительного нерва или его детальная зарисовка. Частота динамического наблюдения может варьировать от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от добросовестности пациента, тяжести глаукомы и реакции на лечение.

Лечение

• Снижение внутриглазного давления (ВГД) на 20–40%
• Первоначально медикаментозное лечение (аналоги простагландинов, такие как латанопрост или тафлупрост, бета-блокаторы, например, тимолол)
• В некоторых случаях показано проведение хирургической операции (лазерная трабекулэктомия, фильтрующая хирургия)

Потеря зрения вследствие глаукомы необратима. Целью лечения является предотвращение дальнейшего повреждения зрительного нерва и сужения поля зрения за счет снижения ВГД. Целевой уровень давления на 20-40% ниже показателей до лечения или ВГД, при котором, исходя из имеющихся данных, произошло поражение. Чем обширнее вызванные глаукомой повреждения, тем более низкое целевое давление берется за ориентир. Если повреждение прогрессирует, целевое давление понижается и назначается дополнительная лекарственная терапия.

Начальным лечением, как правило, являлась медикаментозная терапия с переходом к лазерной терапии и затем хирургическое вмешательство, если целевое ВГД не достигнуто; тем не менее, последующие данные свидетельствуют о том, что начальное лечение с помощью лазерной трабекулопластики сохраняет поля зрения и приводит к менее частым последующим послеоперационным вмешательствам по поводу глаукомы, чем медикаментозное лечение. Начальное лечение может включать хирургическое вмешательство, если ВГД является чрезвычайно высоким, пациент не желает принимать лекарства или имеет проблемы с соблюдением режима медикаментозной терапии, или имеет значительное повреждение полей зрения.

Медикаментозная терапия

Доступно несколько препаратов (см. Таблицу Лекарственные препараты, используемые для лечения глаукомы). Предпочтение отдают местнодействующим препаратам. Наиболее часто используются аналоги простагландинов, за которыми следуют бета-блокаторы (в частности, тимолол). Другие лекарственные группы включают альфа2-селективные адреномиметики, ингибиторы карбоангидразы, ингибиторы Rho-киназы и холиномиметики. Пероральные ингибиторы карбоангидразы эффективны, однако их применение ограничено побочными эффектами.

Пациенты, применяющие местные средства для лечения глаукомы, должны уметь прижимать веко для окклюзии слезной точки, т.к. это помогает уменьшать системное всасывание препаратов и последующее проявление сопутствующих побочных эффектов; впрочем, эффективность этого способа периодически подвергается сомнению. Больные, которые плохо переносят закапывание капель непосредственно на конъюнктиву, могут поместить каплю в медиальный угол глаза, затем повернуть голову в сторону так, чтобы жидкость попала в глаз.

Как правило, для оценки эффективности врачи начинают назначать препараты для одного (испытание "одного глаза") или обоих глаз.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы и глаукомы нормального давления включает лазерную трабекулопластику, фильтрационную хирургию и, возможно, процедуры, которые увеличивают только часть пути оттока.

При селективной лазерной трабекулопластике (СЛТ) используется неодимовый иттрий-алюминий-гранатовый лазер двойной пульсовой частоты. В ранние сроки после процедуры СЛТ и аргон-лазерная трабекулопластика (АЛТ) равноэффективны, но СЛТ может иметь большую эффективность при повторных процедурах. СЛТ становится стандартом лечения для инициальной терапии у вновь диагностированных пациентов.

Аргонлазерная трабекулопластика (АЛТ) также может рассматриваться, но редко используется вместо СЛТ. При АЛТ с помощью аргонового лазера обрабатывается 180 или 360° трабекулярной сети для улучшения дренирования водянистой влаги. Через 2–5 лет в связи с декомпенсацией ВГД около 50% пациентов нуждаются в дополнительной лекарственной терапии или повторной операции.

Наиболее часто используемым хирургическим вмешательством является дозированная фильтрационная операция (трабекулэктомия). При проведении такой операции в лимбальной зоне склеры делается отверстие (трабекулэктомия), которое затем покрывается склеральным лоскутом частичной толщины, который контролирует выход влаги из глаза в субконъюнктивальное пространство, формируя фильтрационную подушку. Осложнениями фильтрационной операции при глаукоме в периоперационном периоде являются ускорение роста катаракты, слишком низкое давление и транзиторное накопление жидкости в пространстве сосудистой оболочки (т.е. выпот в сосудистом пространстве).

Пациенты с трабекулэктомией имеют повышенный риск бактериального эндофтальмита и должны быть проинструктированы о том, чтобы сообщать о любых симптомах или признаках инфекции блеба (блебит) или эндофтальмита (например, ухудшение зрения, гиперемия конъюнктивы, боль) немедленно.

В отличие от процедур полной деструкции, процедуры частичной деструкции части выводных путей, даже защищённые, создают прямой канал между передней камерой и субконъюнктивальным пространством. В целом, процедуры обхода трабекулярной сети являются более безопасными, но менее эффективными, чем трабекулэктомия:

• Подход аб экстерно (подход снаружи глаза), в том числе вискоканалостомия, глубокая склерэктомия и каналопластика, включает глубокое рассечение прохода (больше чем на 98% толщины склеры), в результате чего образуется окно в десцеметовой оболочке и/или во внутренней стенке канала Шлемма и трабекулярной сети. Канал расширяется с помощью использования вязкоупругого раствора (при вискоканалостомии) или микрокатетера (при каналопластике). Глубокая склерэктомия в целом зависит от формирования конъюнктивального пузырька.
• При доступе ab interno (доступ изнутри глаза) используется устройство для удаления (например, гониотомия или трабекулэктомия доступом ab interno) или обхода (например, при некоторых процедурах стентирования) трабекулярной сети, создавая прямую связь между передней камерой и собирающими канальцами. Пузырь не образуется.

Врач-офтальмолог Морковкина О.А.