Диуретики (мочегонные средства) – группа лекарственных препаратов, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей и увеличивающие их выведение с мочой, повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях.

К диуретикам относятся следующие препараты:

• ингибиторы карбоангидразы( ацетазоламид)-препараты со слабым диуретическим эффектом;
• тиазидные и тиазидоподобные диуретики( гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон) -средние по силе;
• петлевые диуретики( торасемид, фуросемид) - самые мощные диуретики;
• калийсберегающие( спиронолактон,эплеренон, триамтерен) - препараты со слабым диуретическим эффектом;

Основное предназначение использования диуретиков у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ( далее ХСН) заключается в ликвидации отёчного синдрома, симптомов и признаков застоя в системе кровообращения, связанных с задержкой жидкости.

Особенности в применении диуретиков при ХСН:

1) Диуретики должны назначаться всем пациентам с ХСН при наличии признаков застоя жидкости;

2) Терапия диуретиками при ХСН имеет 2 фазы: активную ( в период декомпенсации) и поддерживающую ( для поддержания стабильной массы тела после купирования состояния декомпенсации);

3) В активной фазе необходимо добиваться достижения пациентом положительного диуреза с превышением объёма выделенной мочи над выпитой жидкостью на 1-2 литра в сутки при регистрации снижения веса в среднем на 1 кг в сутки. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным (объём выделенной мочи должен составлять не менее 75% от объёма выпитой жидкости), а масса тела - стабильной;

4) В поддерживающей фазе рекомендуется только режим ежедневного приёма диуретиков в минимально эффективных дозах;

5) Перед назначением диуретиков и на фоне их приёма необходимо оценивать состояние почечной функции и уровень электролитов крови и контролировать биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор);

6) При снижении натрия ( уровень сывороточного натрия менее 135ммоль/л) на фоне диуретической терапии препараты не отменяются, ограничивается употребление жидкости до 1 литра, применяется введение раствора натрия хлорида;

7) При повышении мочевой кислоты при приёме диуретиков коррекция её уровня нужна только пациентам уже имеющим подагру. Появление гиперурикемии и даже подагры у пациента с ХСН, нуждающегося в постоянном приёме диуретиков, не является основанием для их отмены или снижения дозы

8) При прогрессировании почечной недостаточности на фоне приёма диуретиков следует исключить другие причины ухудшения функции почек (воздействие нефротоксичных препаратов, обезвоживание, стеноз почечных артерий, затруднение оттока мочи и т.д.), рассмотреть целесообразность снижения доз других препаратов, назначающихся при лечении ХСН (ингибиторы АПФ, БРА, АРНИ), прекратить приём тиазидных диуретиков, при отсутствии эффекта - заместительная почечная терапия;

9) Снижение калия(уровень сывороточного калия менее 3ммоль/л) требует обязательной коррекции под тщательным контролем ЭКГ и содержания калия в крови. При умеренном снижении калия ( 3-3,5 ммоль/л) необходимости во внутривенном введении препаратов калия нет, предпочтительно: назначение калийсодержащих препаратов внутрь либо добавление калийсберегающих диуретиков.<

10) Противопоказания к назначению диуретиков: гиповолемия и выраженные нарушения водно-электролитного баланса, выраженная анемия, терминальные стадии почечной и печеночной недостаточности, резко выраженные нарушения оттока мочи. Фуросемид не рекомендован при аллергии на сульфаниламиды, ацетазоламид - при циррозе печени, тиазидные - при тяжёлых формах подагры, при беременности и в период грудного вскармливания;

11) Отсутствие эффекта в ответ на применение диуретиков называют резистентностью.
Причинами резистентности к диуретикам могут быть: снижение объёма циркулирующей крови, низкий сердечный выброс, уменьшение канальцевой секреции, гипокалиемия, гипонатриемия, нарушение всасывания при пероральном приёме, метаболический алкалоз, гипоальбуминемия.
Способы устранения резистентности: введение дополнительной жидкости при гиповолемии, применение комбинированной диуретической терапии, введение диуретиков с инотропами.

12) Рекомендуемые дозировки диуретиков для лечения пациентов с ХСН:

• Фуросемид: стартовая доза 20мг 1-2 раза в сутки, поддерживающая доза 40-240 мг/сутки, максимальная доза 600мг/сутки;
• Торасемид: стартовая доза 5-10мг 1-2 раза в сутки , поддерживающая доза 10-20 мг/сутки, максимальная доза 10-20мг/сутки;
• Гидрохлортиазид: стартовая доза 25мг 1-2 раза в сутки , поддерживающая доза 12,5-100 мг/сутки, максимальная доза 200мг/сутки;
• Индапамид: стартовая доза 1,5-2,5мг 1 раз в сутки, поддерживающая доза 2,5-5мг/сутки, максимальная доза 5 мг/сутки;
• Хлорталидон: стартовая доза 12,5мг 1 раз в сутки , поддерживающая доза 12,5-25мг/ сутки , максимальная доза 100 мг/сутки;
• Спиронолактон: стартовая доза 12,5-25мг 1 раз в сутки , поддерживающая доза 50-200мг/сутки, максимальная доза 300 мг/сутки;
• Эплеренон: стартовая доза 50мг 1 раз в сутки, поддерживающая доза 100-200мг/сутки, максимальная доза 200 мг/сутки;
• Ацетазоламид: стартовая доза 250мг 1 раз в сутки 3-4 дня с перерывом 10-14дней, поддерживающая доза 250-500мг/сутки, максимальная доза 750 мг/сутки.

Врач-терапевт        Гигель И.П.