Лечение окклюзии ретинальных вен сосредоточено на двух основных целях. Первая - определение факторов риска и их медикаментозная терапия, и вторая - выявление и лечение осложнений окклюзии вен сетчатки. Лечение должно быть направлено на диагностику и лечение системных факторов риска в частности гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, гиперлипидемии тромбофилии) и терапию сопутствующих заболеваний. Это необходимо как для предотвращения внеглазных сосудистых нарушений, например, инфаркта миокарда или инсульта, так и для снижения риска венозной окклюзии на парном глазу.
1.Гемодилюция. Некоторые исследования показали положительный эффект гемодилюции в качестве терапии в ранней фазе окклюзии. Гемодилюция используется для предотвращения замедления тока крови за счет существенного снижения её вязкости. В результате проспективных многоцентровых исследований с использованием новой методики гемодилюции и эритропоэза была доказана эффективность данного метода лечения.
- Применение антикоагулянтов, фибринолитиков и антитромбоцитарных препаратов является патогенетически обоснованным, казалось бы, логичным методом консервативной терапии, и их использование должно обладать высокой эффективностью. Но результаты клиничекских исследований окклюзии вен сетчатки были разочаровывающими. Положительный эффект не был доказан и в то же время были выявлены неблагоприятное воздействие этих препаратов на сетчатку и высокий риск развития гемофтальма. Пациентам с неишемической окклюзией и остротой зрения более 0,5 (прогноз благоприятный) показаны динамическое наблюдение и лечение заболеваний, таких как гипертония, дислипидемия и сахарный диабет. Динамическое наблюдение направлено на выявление макулярного отека или перехода неишемической окклюзии в ишемическую.
Современными методами лечения макулярного отека являются использование кортикостероидов, блокаторов эндотелиального фактора роста (анти-VEGF) и лазерная фотокоагуляция по типу «решетки» (grid laser photocoagulation).
- Кортикостероиды. Обоснование назначения стероидов в лечении макулярного отека связано с их способностью уменьшать проницаемость капилляров и подавлять экспрессию гена эндотелиального фактора роста и метаболический путь VEGF. Терапия кортикостероидами основана на многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях. Рандомизированное исследование эффективности и
безопасности использования интравитреального триамцинолона в лечении макулярного отека при окклюзии центральной вены сетчатки (SCORE) показало положительные результаты в лечении данной патологии.
4.Анти-VEGF-терапия. На сегодняшний день в лечении осложнений тромбоза вен сетчатки активно применяют интравитреальную анти-VEGF-терапию с использованием ранибизумаба, бевацизумаба и нового препарата Eylea (Aflibercept; VEGF Trap-eye-VTE)
- Ранибизумаб является рекомбинантным гуманизированным антигенсвязывающим фрагментом антитела, относящимся к так называемым pan-VEGF-блокаторам, воздействующим на все изоформы VEGF-A. Молекула ранибизумаба заметно меньше молекулы бевацизумаба. После проведенных в США в 2011 году соответствующих исследований CRUISE и BRAVO, FDA разрешила применять ранибизумаб для лечения макулярного отека при окклюзии вен
- Бевацизумаб также является полноразмерным рекомбинантным гуманизированным моноклональным антителом с молекулярным весом 149 кДа, относится к pan-VEGF-блокаторам и связывает все изоформы VEGF-A.
При наличии макулярного отека и сохранении перфузии в центральных отделах сетчатки лечение проводится по такому же алгоритму, как было описано выше для случаев неишемической ОВС. В случае отсутствия перфузии в макулярной зоне, даже если прогноз для сохранения зрительных функций крайне неблагоприятный, необходимо проводить лечение макулярного отека. Наиболее целесообразным в этом случае является применение озурдекса.
Ишемическая форма окклюзи вен сетчатки, как правило, характеризуется наличием периферической неперфузируемой зоны более 10 диаметров диска, определяемой с помощью флюоресцентной ангиографии. Дальнейшее развитие неоваскуляризации напрямую зависит от площади неперфузии. При обширной площади поражения наиболее целесообразным является выполнение панретинальной лазерной коагуляции сетчатки для предотвращения развития неоваскуляризации сетчатки и зрительного нерва или развития вторичной неоваскулярной глаукомы. В менее тяжелых случаях медикаментозное лечение может быть достаточным. Независимо ни от чего все пациенты с ишемической формой окклюзии без признаков неоваскуляризации должны в обязательном порядке ежемесячно проходить динамическое наблюдение с проведением биомикроскопии, гониоскопии на узком зрачке, оптической когерентной томографии и, при необходимости, флюоресцентной ангиографии.
Врач-офтальмолог Михновец В.В.