Хирургическое лечение.
Больным миомой матки проводится консервативное или оперативное лечение.
Показания к хирургическому лечению миомы матки:

• Большие размеры матки (более 14 недель беременности).
• Субмукозная форма.
• Гиперменструальный синдром, хроническая постгеморрагическая анемия.
• Быстрый рост опухоли (4 и более недель в год)
• Субсерозный узел на тонком основании (ножке) в связи с высоким риском перекрута и развития некроза.
• Нарушение функции соседних органов.
• Шеечная миома матки.
• Сочетание миомы с другими заболеваниями матки и придатков, требующими хирургического вмешательства.
• Некроз узла (операция в экстренном порядке).
• Бесплодие, причиной которого явилась миома матки.

Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов: возраста женщины, состояния шейки матки, яичников, эндометрия, реализации её репродуктивной функции и может быть различным.
Радикальное хирургическое лечение заключается в экстирпации матки или надвлагалищной ампутации. Самым распространенным методом лечения миомы является радикальная операция – гистерэктомия. ГИСТЕРЭКТОМИЯ - это удаление всей матки. Может выполняться как открытым способом, так и лапароскопически (через проколы брюшной стенки). Не менее важной особенностью гистерэктомии является высокая вероятность развития в послеоперационном периоде синдрома постгистерэктомии (СПГ или ПГС) – комплекса гормональных, вегето-сосудистых и психологических нарушений, значительно ухудшающих качество жизни пациенток. СПГ возникает более чем у 50% женщин после гистерэктомии и характеризуется нарушениями гормонального фона, психоэмоциональной сферы и вегетососудистой регуляции. При этом существенно возрастает риск развитиятаких заболеваний как рак молочной железы, ишемической болезни сердца. Учитывая молодой возраст больных миомой матки, становится очевидным, что для большинства из них гистерэктомия является инвалидизирующим вмешательством, приводящим как к психологическим, так и к физическим страданиям. Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами. К полурадикальным операциям относится дефундация, высокая ампутация матки, при этом сохраняется шейка матки. Шейка матки играет важную роль в формировании тазового дна и кровоснабжении мочеполовой системы, поэтому тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) проводится при наличии сопутствующей патологии шейки матки(фоновые, предраковые состояния), рецидивирующих процессах, некрозе опухоли, при шеечном расположении миоматозного узла. Эти операции, лишая женщину репродуктивной функции, позволяют сохранить менструальную функцию. Молодым женщинам, не выполнившим репродуктивную функцию, проводится консервативная миомэктомия ,которая заключается в удалении миоматозных узлов и сохранении тела матки. Миомэктомия требует общего наркоза и пребывания в стационаре в течение 3-7 дней. Полное восстановление (при неосложненном течении послеоперационного периода) занимает 2-3 недели.Миомэктомия позволяет избегнуть ряда недостатков гистерэктомии. Это органосохраняющее вмешательство, которое создает предпосылки для сохранения фертильности. В то же время, миомэктомия не является идеальным методом. Это вмешательство выполнимо далеко не всегда. Помимо размеров, количества и расположения миоматозных узлов, выполнимость миомэктомии зависит от опыта оперирующего специалиста. Еще одним ограничением миомэктомии является вероятность возникновения интраоперационного кровотечения, которое может потребовать перехода к гистерэктомии (удалению матки). Помимо этого, почти у 30% больных, перенесших миомэктомию, возникает рецидив заболевания. Это объясняется, прежде всего, тем, что в ходе операции не всегда удается удалить все узлы, некоторые из них, имеющие небольшие размеры, могут оставаться и впоследствии расти. Кроме того, сама механическая травма матки может являться фактором, провоцирующим возникновение новых миом. Миомэктомия может осуществляться лапаротомическим, лапараскопическим, гистероскопически способами.
Выбор хирургического доступа зависит от многих факторов:

• величина матки
• локализации миоматозных узлов
• числа и величины миоматозных узлов
• предоперационной гормональной подготовки
• оснащенности эндоскопическим оборудованием и опыта хирурга

Лапаратомический доступ применяется при множественных интерстициальных миоматозных узлах более 7-10 см, при пришеечной локализации узлов, локализации узлов на задней и боковой стенках матки.Лапаратомический доступ позволяет адекватно сопроставить края ложа миоматозного узла с наложением двурядного шва. От полноценности шва зависит течение планируемой беременности и ведение родов.
Современным доступом является лапароскопический. Он позволяет сохранить менструальную функцию у всех больных и восстановить детородную функцию у 30 % пациенток. Беременность можно планировать через полгода после операции. Он показан при субсерозных и интерстициальных узлах диаметром до 4-5 см. Отдельные субсерозныемиоматозные узлы не представляют сложности для удаления. 
К консервативным хирурическим методам лечения миомы матки возможенлапароскопическиймиолиз (при помощи лазера) и эмболизация маточной артерии, ФУЗ-аблация.
Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви, снабжающие здоровую часть миометрия не страдают. Это возможно благодаря особенностям кровотока в миоме - кровоснабжение узлов осуществляется из сосудистой сети, окружающей миому по периферии. Эти сосуды имеют диаметр до 0,5 мм, т.е. в несколько раз больше, чем артерии нормального миометрия. После введения в эти сосуды специальных эмболизационных частиц миома теряет кровоснабжение и происходит ее замещение соединительной тканью - фиброз, которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений. Эмболизация выполняется в специально оборудованнойрентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Эмболизация - практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. 

Преимущества эмболизации:

• Чрезвычайно безопасный и малоинвазивный метод лечения, не требующий наркоза

• Вмешательство высокоэффективно более чем в 98% случаев (после ЭМА не нужно возвращаться к вопросу о лечении миомы матки)

• Происходит немедленное улучшение симптоматики

• Миомы не возникают повторно (в отличие от миомэктомии)

• Требуется очень короткое пребывание в больнице - 1-3 дня

• ЭМА не является операцией, проводится под местной анестезией и занимает 15-40 минут

• Чрезвычайно низкая вероятность каких-либо осложнений

• Матка не удаляется

• Сохраняется способность к деторождению

ЭМА - очень безопасная процедура, риск любых осложнений в десятки раз ниже чем после хирургического лечения и не превышает 1%. По данным серии исследований осложнения возникают после ЭМА примерно в 20 раз реже, чем после любого варианта хирургического лечения миомы матки (включая лапароскопические операции). Самой частой проблемой после ЭМА является образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии.
ФУЗ-аблация
Суть метода ФУЗ-аблации заключается в воздействии на ткань миомы фокусированными ультразвуковыми волнами под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эта методика изначально была предложена для лечения труднодоступных опухолей печени и поджелудочной железы. Использование этой методики для лечения миомы матки носит экспериментальный характер, поскольку не решено несколько технических проблем. Во-первых, до сих пор воздействие оказывается недостаточно точным, т.е. имеется риск непреднамеренного повреждения здоровых тканей и органов, располагающихся вблизи миоматозного узла. Во-вторых, воздействие не затрагивает 100% ткани самого миоматозного узла, что приводит к рецидиву роста миомы в сроки от 6 до 12 месяцев у подавляющего большинства пациенток. Возможно в будущем развитие технологий и позволит применять ФУЗ-аблацию более широко, однако в настоящее время область ее применения крайне узка и включает в себя пациенток с симптомными миомами, не имеющих заинтересованности в беременности при наличии у них противопоказаний к хирургическому лечению и ЭМА.
Заключение:
Миома матки - довольно часто встречаемая доброкачественная опухоль. Лечение миомы может осуществляться как консервативным, так и хирургическим путем. Консервативное лечение направлено на уменьшение размеров опухоли, прекращение ее роста и может быть использовано до проведения  хирургической  операции.
Хирургическое лечение миомы матки остается ведущим, несмотря на успехи консервативного лечения. Оперативные вмешательства по поводу миомы матки составляют 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии. В настоящее время имеется тенденция к снижению числа радикальных оперативных вмешательств при миоме матки и расширению показаний к органосохраняющим операциям. Сохранение матки, помимо сохранения репродуктивной и менструальной функций, позволяет предотвратить нарушение деятельности органов малого таза и способствует профилактике их опущения.

Трухоновец О.В.