В мировой практике процедура кросс-линкинга применяется с 2004 года. Благодаря инновационной методике решена проблема таких заболеваний, как кератоконус, кератомаляция, буллезная кератопатия, пеллюцидная маргинальная дистрофия. Операция выполняется в амбулаторных условиях с применением местных анестезирующих препаратов. Суть метода заключается в восстановлении роговицы под действием витамина рибофлавина и ультрафиолетовых лучей. Результат после процедуры наблюдается уже на 4–5 день, а улучшение зрительных функций фиксируют уже через 1–6 месяцев.

Показания к оперативному вмешательству

Кросс-линкинг позволяет быстро и безболезненно лечить такие заболевания глаз, как:

• кератоконус (keratoconus) – снижение эластичности и истончение роговицы глаза, которая под действием внутриглазного давления выдаётся вперёд, образуя подобие конуса;
•  кератомаляция – последствия авитаминоза, который вызывает сухость роговицы и деструкцию, некроз её тканей;
• буллезная кератопатия – отёк оболочки глаза с образованием так называемых булл, вызванный осложнениями после травм глаза, оперативного вмешательства, инфекций;
• пеллюцидная маргинальная дистрофия – кератоэктазия, имеющая сходные морфологические признаки с кератоконусом.

Роговичный коллагеновый кросс-линкинг считается одной из самых эффективных и безопасных процедур. За одну операцию можно исправить физиологические дефекты внешней оболочки и при определённом везении восстановить зрение сразу на несколько уровней (так как процедура не предполагает коррекции остроты и фокусировки). После проведённых манипуляций дальнейшее развитие патологии прекращается, что даёт пациенту надежду на полное восстановление зрительных функций в реабилитационный период.

Суть метода

В основе технологии используются особые свойства витамина В2, который под действием ультрафиолетового излучения способствует воссоединению повреждённых коллагеновых волокон в толще роговицы. Рибофлавин – активный стимулятор белкового, жирового, липидного обмена, улучшает проводимость нервных клеток, обогащает ткани кислородом.

В результате манипуляций возрастает плотность и прочность роговичного слоя, который теперь способен выдержать внутриглазное давление. Радиус кривизны постепенно приходит в норму, и зрение восстанавливается. Кроме того, проведённая операция предупреждает деструкцию и дегенеративные изменения впоследствии.

На молекулярном уровне процесс восстановления можно описать как образование клеящего вещества в микроскопических разрывах роговицы под действием рибофлавина и ультрафиолета. Этот процесс стимулирует высвобождение кислородных молекул, которые образуют прочные связи между коллагеновыми фибриллами в структуре роговичного слоя.

Таким образом, повреждённую по тем или иным причинам структуру оболочки глаза фактически склеивают, повышая её сопротивляемость нагрузкам как изнутри, так и снаружи. Результат операции превосходит все ожидания: в большинстве случаев прогнозы на восстановление благоприятные, а риск появления осложнений сведён к минимуму.

Противопоказания

Перед операцией пациенту не требуется тщательное офтальмологическое обследование, анализ крови и мочи. Однако носителям таких инфекций, как ВИЧ или гепатит, необходимо всё же получить результаты из лаборатории на наличие антител к возбудителям.

Операцию не проводят, если в процессе диагностики выявлены следующие патологии:

• воспаление конъюнктивы на фоне аллергической реакции или инфекции;

• рубцевание роговичного слоя;

• возраст пациента младше 15 лет;

• толщина роговицы менее 400 мкм хотя бы в одном направлении (в последние годы это ограничение не учитывают, поскольку при таких операциях используют капли, которые вызывают искусственный отёк оболочки);

• пониженная острота зрения (при кератоконусе).

Как проходит процедура

Кросс-линкинг – довольно простая и щадящая процедура, которая не требует особой подготовки и осуществляется в амбулатории при наличии соответствующего оборудования. Самый сложный этап традиционной операции – это снятие верхнего роговичного слоя, после чего никаких других механических вмешательств не выполняется.

Наряду с классической методикой в офтальмологии применяют также трансэпителиальный кросс-линкинг, в процессе которого используют не механическое удаление верхнего слоя, а медикаментозное разрыхление оболочки.

Подготовка

Как уже отмечалось, перед операцией не требуется общего обследования. Однако осмотр у окулиста или офтальмолога пройти всё же придётся. Врач внимательно изучает орган зрения, отмечая признаки инфекции и других заболеваний, наличие противопоказаний к операции.

Как минимум за сутки пациенту необходимо отказаться от приёма препаратов, разжижающих кровь (аспирин и его аналоги).

Классический кросс-линкинг

Традиционная технология выглядит следующим образом: 

1. Пациенту проводят местное обезболивание с помощью анестезирующих препаратов. 

2. С помощью векорасширителя фиксируют веки и обеспечивают максимальную площадь доступа к месту воздействия.

 3. Шпателем с контролем через микроскоп снимают верхний эпителий.

 4. Проводят процедуру закапывания раствора рибофлавина, которая длится примерно 20–30 минут. С помощью щелевой лампы врач проверяет степень проникновения лекарства в структуру и его равномерное распределение в оболочке.

 5. Затем выполняют облучение глаза ультрафиолетом малой интенсивности. Этот этап длится около 30 минут. Слабые ультрафиолетовые лучи не повреждают глазной орган, но их вполне достаточно, чтобы осуществить высвобождение кислорода и связать коллагеновые волокна.

 6. По окончании процедуры капают противовоспалительный препарат, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Трансэпителиальный кросс-линкинг

Главным отличием этой процедуры от традиционной техники является отсутствие этапа удаления верхнего слоя роговицы. В первую очередь в глаза закапывают раствор тетракаина – местноанестезирующего вещества, которое помимо обезболивания обеспечивает разрыхление оболочки. Этот препарат способствует лучшему проникновению рибофлавина во внутренние слои.

Реабилитационный период

Восстановление занимает от 2 недель до одного года, в редких случаях больше. После проведения операции пациенту показано ношение мягкой контактной линзы в течение 4–5 дней. Этого времени достаточно, чтобы оболочка полностью регенерировалась и стала функционировать в нормальном режиме. В комплексе с линзами необходимо ежедневно применять антибактериальные капли.

Не рекомендуется нахождение на ярком солнце, работа с компьютером и другими гаджетами. Следует избегать напряжения глаз, а днём на улице ходить в солнцезащитных очках.

Пациенту нужно ежедневно посещать офтальмолога в течение 4–5 дней после операции, а затем – через неделю и через месяц. В случае выявления осложнений назначаются эффективная терапия и более частые осмотры.

Потенциальные осложнения

В основном осложнения после кросс-линкинга – это физиологические проявления временного характера, которые проходят через некоторое время самостоятельно либо в результате дополнительной терапии. Нужно отметить, что инфекции и воспаления после проведённой операции довольно редки и не несут большой опасности для пациента.

Чаще всего встречаются:

• раздражения – могут длиться до 2 недель после процедуры;
• помутнения роговицы, не влияющие на качество зрения, которые проходят через 1–6 месяцев;
• низкая скорость образования нового эпителия;
• ухудшение качества зрения – носит временный характер, период восстановления занимает от 1 месяца до одного года;
• расплавление оболочки – встречается крайне редко, это единичные случаи за всю историю практического применения этой методики;
• поражение глазного яблока вирусом герпеса.

Статистика и прогнозы

Пациентам следует помнить, что главная задача кросс-линкинга – это не улучшение качества зрения, а купирование серьёзных патологий глаза, которые могут привести к слепоте. В процессе операции происходит укрепление роговичного слоя, а не коррекция остроты и рефракции. Улучшение этих параметров на 1–2 позиции после вмешательства происходит примерно у 25–30 % пациентов, что считается положительным побочным эффектом от сглаживания кривизны поверхности роговицы. Однако врач никогда не станет обещать вам такой результат, поскольку спрогнозировать, как операция отразится на качестве зрения, невозможно. Успокаивает одно: ухудшения если и будут, то только временные.

Проявления кератоконуса достаточно неприятные и дискомфортные для человека, а последствия нелеченного заболевания могут быть самыми плачевными. Кросс-клининг сегодня является наиболее эффективным и безопасным способом остановить прогрессирование болезни и сохранить зрительную функцию.

Мацулёва А.А. врач-интерн ГОКДЦ