History of glaucoma surgery (about different surgical techniques for the treatment of glaucoma)
Автор: Семенова И.И. врач-офтальмолог, УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи», г. Могилев, РБ.
Seamionava I.I. oftalmolog, Mogilev City Emergency Hospital, Mogilev, Republic of Belarus
Аннотация.
Глаукома — группа хронических заболеваний глаз различной этиологии, сопровождающихся периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления, атрофией зрительного нерва, характерными изменениями поля зрения. По данным ВОЗ, число больных глаукомой составляет более 64,3 млн. человек; проведенные исследования свидетельствуют о том, что в 2020 г. заболеваемость глаукомой возрастет на 18,3% и составит 76 млн. человек. Несмотря на возможности медикаментозной терапии, наличие различных методов лазерного лечения, основное место в лечении принадлежит антиглаукоматозным операциям.
Целью данной статьи является показать историю развития хирургии глаукомы на основе анализа литературы.
Ключевые слова: хирургия глауком, глаукома, дренажная хирургия, лазерные методы лечения
Annotation.
Glaucoma is a group of chronic eye diseases of various etiologies, accompanied by a periodic or constant increase in the level of intraocular pressure, atrophy of the optic nerve, and characteristic changes in the visual field. According to WHO, the number of patients with glaucoma is more than 64.3 million people; studies show that in 2020 the incidence of glaucoma will increase by 18.3% and amount to 76 million people. Despite the possibilities of drug therapy, the presence of various methods of laser treatment, the main place in the treatment belongs to antiglaucoma operations.
The purpose of this article is to show the history of the development of glaucoma surgery based on the analysis of the literature.
Keywords: glaucoma surgery, glaucoma, drainage surgery, laser treatments
Введение
Хирургия глаукомы имеет более чем вековую историю. За историю хирургии глаукомы было предложено огромное число антиглаукоматозных операций, постоянно появляются все новые методики и их модификации. Конечная цель антиглаукоматозной операции – это стабилизация глаукомного процесса и предотвращение слепоты. Очевидна и непосредственная цель операции - нормализация внутриглазного давления. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня ВГД, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного. Отказ от операции неизменно приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и последующей слепоте. Любая антиглаукоматозная операция может считаться успешной, если в отдаленные сроки после операции (через 6–12 мес.) достигнутый уровень внутриглазного давления стойко удерживается на нижней границе нормы. Многочисленные антиглаукоматозные операции, направленные на создание новых путей оттока, можно условно разделить на 2 основные группы:
- Проникающие – от полностью фистулизирующих (иридосклерэктомия по Lagrange F. (1906), модификация по Holth S. (1909) и трепанация склеры по Eliot R.H. (1910) – до частично–фистулизирующих, из которых наиболее распространена синустрабекулоэктомия.
- Непроникающие операции. Наиболее популярная, предложенная в 1987 г. C.H. Федоровым и В.И. Козловым операция непроникающей глубокой склерэктомии
Операции при глаукоме развивались и изменялись в первую очередь в зависимости от представлений о механизме повышения уровня внутриглазного давления и его месте в патогенезе заболевания. Основные варианты современных антиглаукоматозных операций были предложены во второй половине XIX – начале XX в. Сведения о патогенезе глаукомы тогда были скудными и попытки хирургического лечения глаукомы носили во многом эмпирический характер. Теоретическое обоснование гипотензивного действия этих операций было дано значительно позже. Первые теоретические концепции о циркуляции жидкости в глазу были представлены в классических работах Leber в конце XIX в. Однако, только в конце 40-х – начале 50-х гг. XX в. были получены убедительные доказательства морфологических изменений в путях оттока. [1]
Исторический обзор
Первые попытки хирургического лечения глаукомы относят к середине XIX века. В 1830 г. W. Mackenzie выполнил склеростомию для улучшения оттока внутриглазной жидкости и снижения офтальмотонуса, в 1854 г. он предложил использовать парацентез для уменьшения внутриглазного давления. В 1860-е годы A. von Graefe описал секторальную иридэктомию как способ достижения оптимального офтальмотонуса. При этом «фильтрующие рубцы», формирующиеся под конъюнктивальным лоскутом, расцененные им как осложнение, часто иссекались в послеоперационном периоде. В 1867—1871 гг. L. de Wecker разработал метод передней склеротомии, заключавшийся в выполнении сквозного разреза в 1 мм от лимба и формировании оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Впервые гипотензивный эффект оперативного вмешательства был связан с наличием «фильтрующего рубца» или фильтрационной подушки. В 1883 г. M. Dianoux предложил проведение ежедневного массажа глазного яблока в раннем послеоперационном периоде. В 1894 г. L. de Wecker дополнил переднюю скеротомию одномоментным проведением иридодиализа. Необходимо отметить приоритет и выдающееся научное значение «косой склерэктомии» по Маклакову. Эта операция заложила основы фистулизирующей хирургии, которая определила главное направление в хирургическом лечении глауком на многие десятилетия. [1]
Тем не менее, к началу XX века накопленный опыт в области хирургического лечения глаукомы свидетельствовал о высоком риске рецидива офтальмогипертензии в послеоперационном периоде. Часто это было связано с тампонадой сформированной фистулы корнем радужки. В связи с этим в 1906 г. F. Lagrange предложил осуществлять склерэкто-иридэктомию, заключавшуюся в формировании склерального канала и базальной колобомы радужки, препятствующей пролапсу радужки в склеральный канал. В последующие годы были внедрены в офтальмологическую практику модификации данной операции. Практически одновременно, независимо друг от друга, в 1906 г. H. Sugar и S. Holth в качестве антиглаукоматозной операции использовали ириденклейзис, включавший в себя практически полное секторальное иссечение радужки до зрачкового края с последующим ее «заправлением» в сформированную склеральную фистулу для поддержания постоянного оттока внутриглазной жидкости. В послеоперационном периоде отмечались снижение остроты зрения, выраженный косметический дефект, были описаны случаи симпатической офтальмии. В 1909 г. R. Elliot описал сквозную корнеосклеральную трепанацию, заключавшуюся в формировании под треугольным конъюнктивальным лоскутом корнеосклерального сквозного отверстия (диаметром 2 мм) в переднюю камеру и иридэктомии. Данная операция была широко распространена до 40-х годов ХХ века.[2][1]
Прогресс в изучении патогенеза глаукомы обусловил появление новых антиглаукоматозных операций. Так, основываясь на утверждении W. Grant о взаимосвязи состояния трабекулярной ткани и степени оттока внутриглазной жидкости, J. Cairns в 1968 г. представил способ трабекулэктомии, позже признанный «золотым стандартом» хирургического лечения глаукомы. Особенностью этой операции является иссечение участка шлеммова канала и трабекулы под сформированным основанием к своду склеральным лоскутом. По мнению автора, снижение уровня внутриглазного давления связано с созданием дополнительного оттока внутриглазной жидкости через пересеченные концы шлеммова канала в дренажную систему глаза, а также через сформированную фистулу под конъюнктиву. Полученные данные свидетельствовали о нормализации значений внутриглазного давления у всех 17 оперированных больных. У первых 10 пациентов трабекулэктомия не сопровождалась иридэктомией, однако, в связи с развитием пролапса радужки в дальнейшем J. Cairns рекомендовал базальную иридэктомию как компонент хирургического вмешательства. В последующие годы были описаны модификации трабекулэктомии, включавшие в себя изменение практически каждого этапа операции с целью снижения осложнений раннего послеоперационного периода, вызванных избыточным оттоком внутриглазной жидкости (синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), прогрессирование катаракты) и профилактики избыточного рубцевания сформированного пространства между конъюнктивой, теноновой капсулой, эписклерой и склерой, а также зоны фистулы, приводящего к постепенному регрессу гипотензивного эффекта в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. Методами, заслужившими к этому времени широкое признание, можно отнести, например, операцию Лагранжа-Филатова-Кольта, иридэктомию по Покровскому, фильтрующую иридэктомию по Шайе.[4,47-50]
Лазерные методы лечения
Иридэктомию выполняли только хирургически вплоть до 70-х годов ХХ века, в 1973г. Краснов М.М. предложил использовать с этой целью рубиновый лазер, позволивший безоперационно лечить закрытоугольную глаукому. Возникла совершенно новая область лазерной микрохирургии глауком, открывшая ранее недоступные перспективы лечения некоторых форм болезни без вскрытия полости глаза. В 1979 г. Вайс и Виттер предложили лазерную трабекулопластику - новый метод лазерного лечения глаукомы. В 2001 г. Латина разрабатывает селективную трабекулопластику, при которой механизмом воздействия на трабекулу является избирательный фототермолизис.
В настоящее время разработана целая система лазерной хирургии. Её методы применимы к различным типам глаукомы и позволяют выполнять операцию без вскрытия глазного яблока. При таких вмешательствах используется зелёный, сине-зелёный или красный YAG лазер.
Красный лазер активно используют при закрытоугольной глаукоме. С его помощью выполняется лазерная иридэктомия (иридотомия), которая позволяет создать ряд дополнительных отверстий в радужке.
При первичной открытоугольной глаукоме в начальной и развитой стадии рекомендуется выполнение лазерной трабекулопластики — воздействие энергии лазера на клетки дренажной зоны. Такая процедура позволяет снизить уровень внутриглазного давления при его умеренно повышенном уровне. Также она может выступать как альтернативный вариант начала лечения при невозможности назначения местной медикаментозной терапии из-за плохой переносимости препаратов, физических трудностях, связанных с закапыванием капель или недоступностью препаратов. В среднем уровень внутриглазного давления после лазерной трабекулопластики может снизиться на 20-25 % (6-9 мм рт. ст.). По результатам AGIS (исследования по лечению продвинутых стадий глаукомы), такая операция чаще оказывается неэффективной у пациентов, моложе 40 лет. Повторная лазерная трабекулопластика возможна через год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения уровня внутриглазного давления.
В ряде случаев лазерное лечение не может заменить классическую операцию и не исключает классическое хирургическое лечение в дальнейшем.
Хирургия глаукомы на современном этапе
Несмотря на значительные достижения последних лет, лечение глаукомы остаётся одной из острейших проблем офтальмологии. Хирургическое лечение глаукомы обеспечивает наиболее выраженное и стойкое снижение уровня внутриглазного давления и поэтому считается наиболее эффективным.
Трабекулэктомия - микрохирургическая операция, предложенная J. Cairns в 1968 г., до настоящего времени остается самой распространенной фистулизирующей операцией при глаукоме благодаря хорошей гипотензивной эффективности. Однако, осложнения классической трабекулэктомии заставили исследователей начать поиск неперфорирующих вмешательств.
Новым этапом развития хирургии глауком стали гипотензивные операции непроникающего типа. Внедрение в практику таких вмешательств, как синусотомия, а затем непроникающая глубокая склерэктомия, вискоканалостомия, установило новые стандарты безопасности хирургии глаукомы. Однако отношение к этим хирургическим вмешательствам до сих пор нельзя назвать однозначным. Это в первую очередь связано с их специфическими недостатками, одним из которых является техническая сложность[6]
Первой микрохирургической операцией непроникающего типа явилась экспериментально обоснованная Grant и разработанная в 1962 г. Красновым. М.М. синусотомия. Синусотомия (лат. sinus полость + греч. tome разрез, рассечение) — вскрытие шлеммова канала путем рассечения его наружной стенки с целью снижения уровня внутриглазного давления. Также является одним из патогенетических методов микрохирургического лечения различных форм глаукомы Важнейшим практическим достоинством синусотомии, помимо патогенетической направленности, является то, что ее производят без вскрытия полости глазного яблока и благодаря этому риск осложнений при этой операции очень мал. Как отмечал М.М. Краснов.в ней была впервые реализована идея восстановления оттока ВГЖ при первичной открытоугольной глаукоме без вскрытия полости глаза. Для фильтрации камерной влаги использовалась естественная структура – трабекула, что позволило уменьшить травматичность оперативного вмешательства и минимизировать число осложнений, причём эффективность операции, выполненной по показаниям, оказалась довольно высокой. Суть операции заключалась во вскрытии и удалении наружной стенки Шлеммова канала на протяжении 120 градусов [2]
По данным Л. А. Малаховой, нормализация уровня внутриглазного давления после синусотомии. наблюдается в 83% случаев. При недостаточном эффекте операцию можно неоднократно повторять, поскольку глаз после нее остается практически неповрежденным. синусотомию можно сочетать с другими антиглаукоматозными операциями, если причиной повышения уровня внутриглазного давления является также блокада угла передней камеры глазного яблока корнем радужки или гониосинехиями.
Синусотомия показала себя безопасной процедурой, но, тем не менее, не стала популярной из-за сложности выполнения (требовался хирургический микроскоп) и неубедительных результатов Данная методика была разработана для лечения интрасклеральной формы ретенции. Некоторые офтальмологи справедливо отметили затруднения при её диагностике и связанный с этим недостаточный и нестойкий гипотензивный эффект операции. По этой причине были предложены методы, направленные на повышение эффективности синусотомии путём:
- Усиления трабекулярной фильтрации за счет удаления юкстаканаликулярной ткани и расширения зоны вскрытия Шлеммова канала: синусотомия и синусокюретаж (аффинаж) трабекулы, синусотомия и трабекулоспазис, cубсклеральная синусотомия с диатермотрабекулоспазисом, субсклеральная клапанная трабекулотомия, козырьковая синустрабекулотомия В 1974 г. проф. Б.Н. Алексеевым была предложена одна из первых непроникающих антиглаукомных операций - синусоаффинаж и трабекулокюретаж[2]
- Увеличения проницаемости внутренней стенки Шлеммова канала и уменьшение процессов рубцевания: синусолавация с использованием папаина, синусотомия с ультразвуковой активацией трабекулы; синусотомия с использованием эксимерного лазера или «непроникающая шлеммэктомия»,лазерная трабекулодиссекция с использованием эксимерного лазера и митомицина С, трабекулопунктура Nd:Yag-лазером в послеоперационном периоде.[2]
С появлением современных микроскопов на основе синусотомии de Laage de Meux в 1976 году разработал непроникающую антиглаукомную операцию трабекулэктомию ab-externo. Позже Zimmermann T. в 1984 году доложил о положительных результатах трабекулэктомии ab-externo на факичных и афакичных глазах, но после 2 публикаций оставил эту технику из-за сложности выполнения.[8]
Arenas E. в 1991 г продолжил использовать данную технику и доложил о положительном результате в 88% случаев. Авторы методики полагали, что основное сопротивление оттоку внутриглазной жидкости локализуется в юкстаканаликулярной ткани и внутренней стенки Шлеммова канала. Техника трабекулэктомии ab-externo очень похожа на синусотомию, кроме сохранения поверхностного склерального лоскута и удаления внутренней стенки Шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью.
Для удаления внутренней стенки Шлеммова канала были предложены различные технические способы: тонкий хирургический пинцет, трабекулоаспирация, шпатель с алмазным напылением (E.Dahan) и другие, которые были сгруппированы под общим названием трабекулэктомии ab-externo
Принципы и серия методик для непроникающей хирургии глаукомы были разработаны проф. В.И. Козловым. Они были положены в основу непроникающей глубокой склерэктомии, предложенной им в 1987 г. совместно с С.Н. Федоровым. Особенностью, которой являлось то, что впервые для оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза использовался периферический участок десцеметовой мембраны. Принципиальным достоинством непроникающей глубокой склерэктомии является небольшое количество осложнений, однако вследствие непродолжительного гипотензивного эффекта, выявляемого в 5 - 17% случаев, нередко возникает необходимость в проведении повторного хирургического вмешательства.[7]
Другим подходом, также направленным на улучшение оттока водянистой влаги, были попытки создания искусственных дренажей, обеспечивающих направленный отток водянистой влаги под конъюнктиву (реже - в супрахориоидальное пространство). Для достижения более длительного и стойкого снижения уровня внутриглазного давления были использованы шунты - трубочки, обеспечивающие пассивный отток водянистой влаги. Первое упоминание о применении эксплантодренажа датируется 1866 г., когда Wecker использовал золотую проволоку, но попытка закончилась неудачей из – за ее дислокации. Дальнейшие попытки применения проволок были прекращены ввиду высокого процента отторжения.[2][3]
В 1950–е гг. офтальмологи обратились к полимерным материалам, и первым использовал их в своей практике наш соотечественник П.Я. Болгов, применивший трубочку из полиэтилена. Так начался новый этап в хирургическом лечении вторичной глаукомы. В 1959 г. Эпштейн продемонстрировал возможность имплантации капиллярной трубочки, просвет которой оставался открытым со стороны передней камеры. С 70–х гг. появились новые возможности в выборе синтетических дренажей в связи с разработкой новых полимерных материалов. Так, одними из первых стали дренажи, предложенные В.Я. Бедило, Б.Ф. Черкуновым, изготовленные из гидроколлоида и лавсана, а также из пенополиуретана, разработанные и впервые использованные для лечения вторичной глаукомы В.В. Волковым и соавт. Д.С. Животовский создал дренажи из полихлорвинила и полиэтилена в виде микротрубочек с внутренним просветом 0,5 мм и нити. Автором отмечено более длительное существование путей оттока.[3][7]
Сравнительную эффективность гипотензивного действия дренажей, изготовленных из полиуретановой пленки, капроновой нити, фторопласта и силикона, провели В.В. Волков и соавторы. Силикон оказался более надежным для нормализации уровня офтальмотонуса.[5]
В 1986 г. Б.Н. Алексеев и И.В. Кабанов предложили дренаж из силиконового каучука в виде трубки. Концы дренажа были срезаны под углом 45, что уменьшало вероятность блокирования его отверстий окружающими тканями.
На основе глубокого изучения патогенеза вторичной неоваскулярной глаукомы И.О. Денисов создал дренажи из тефлона, гидроцеллюлозы и силикона в виде пленок и трубочек. При сроке наблюдения до 2 лет нормализация уровня ВГД имела место в 70% случаев, в отдаленном периоде (до 4,5 года) эффективность сохранялась только в 31% случаев.
В 80–е гг. Ю.А. Чеглаков одним из первых разработал дренаж из гидрофильного гидрогеля с 90%–ным содержанием воды на основе полиоксиэтилметакрилата. На большом клиническом материале, включающем 879 пациентов со вторичной ранее оперированной глаукомой различной этиологии, было показано, что выполнение глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа нормализовало уровень ВГД в отдаленные сроки наблюдения у 76,4% больных, хотя у лиц с сосудистой глаукомой эффективность операции составила лишь 55,7%.
В 2007 г. В.Ю. Чеглаков приводит отдаленные результаты эффективности лечения пациентов с применением гелеобразного дренажа, содержащего гликозаминогликаны и дексазон. Дренаж находится в однограммовом шприце со специальной канюлей. Нормальные показатели уровня внутриглазного давления через 2 года после операции были отмечены в 80% (52 глаза).
Г.Г. Корнилаева представила данные о лечении 115 больных со вторичной глаукомой (посттравматической, увеальной и афакичной), с использованием дренажей из Аллопланта. Аллоплант в своей структуре содержит различные фракции гликозаминогликанов и компактно расположенные пучки коллагеновых волокон. Дренаж вводили в ходе операции супрацилиарной канализации. Нормализованный уровень офтальмотонуса через 6 мес. после операции сохранялся у 93,3% пациентов, через 1 год – у 89,3%, через 3 года – у 82,6%, через 5 лет и более – у 76,5% больных.
Работа А.В. Мягкова и Т.А. Родионовой свидетельствует, что в качестве дренажа можно использовать аллантоис куриного яйца. По данным авторов, он не обладает антигенными свойствами, не оказывает токсического влияния на окружающие ткани, не прорастает сосудами и не срастается со склерой. Из 94 глаз с терминальной глаукомой, на которых была произведена СТЭ с дренажом из аллантоиса, давление было нормализовано на 88 глазах.
П.И. Сапрыгин с соавт. использовали в своей клинической практике дренаж – ядерную мембрану на основе лавсана. Положительными свойствами мембраны являются: низкое сопротивление течению фильтруемой среды, высокая селективность фильтрации, низкая адсорбция растворенных веществ, нетоксичность, прозрачность, малый вес и высокая прочность. [5]
Лавсановый дренаж с алмазоподобным покрытием, имплантированный в ходе СТЭ, может быть эффективен у больных с далеко зашедшей стадией открыто– и закрытоугольной глаукомы.[5]
Ряд авторов для материала имплантата используют никелид титана. Так, А.И. Еременко с соавторами. сообщают о 42 операциях глубокой склерэктомии с эксплантодренированием у лиц с повторно оперируемой глаукомой . Долгосрочная нормализация уровня ВГД была достигнута на 39 глазах при сравнительно низком количестве осложнений.[5]
Впервые Максимовой в 2000 г. была осуществлена попытка частично решить проблемы микродренирования глаукомы путем субсклерального неперфорирующего введения углеродного имплантата, представляющего собой кусочек волокнистой ткани длиной 2,0–3,0 мм, шириной 1,0–1,5 мм, который выкраивался из углеродной салфетки. Эффективность применения углеродного дренажа в отдаленном периоде (2,5 года) составила 95%.[5]
За рубежом среди большого количества дренажей и их модификаций наиболее распространение получили пять моделей: Molteno, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmed [7].
Все они имеют примерно одинаковое устройство – полимерная трубочка, соединенная с телом дренажа. Первый из таких дренажей был разработан Molteno A.C.B. в 1969 г. Модификации имплантанта, используемые в настоящее время, изготовляются из полипропилена. Трубочка, соединяющая переднюю камеру с пластиной. Самих пластин в форме диска бывает одна или две последовательно соединенных, причем вторая может быть еще и двухкамерной. Двухкамерная пластина разделена перегородками на меньшую и большую часть. При повышении давления тенонова капсула над пластиной приподнимается, и влага перетекает в большую часть. [5]
Дренаж, предложенный Krupin T., состоит из силиконового диска размером 13 ×18 мм и трубочки, имеющей на интракамерном конце щелеобразный клапан. Клапан откалиброван таким образом, что он открывается при давлении 10–12 мм рт. ст. и закрывается при 8–10 мм рт. ст. [5]
Schocket S. предложил сочетать силиконовую трубку с циркляжной лентой. Один конец трубочки имплантируется в переднюю камеру, другой крепится к циркляжной ленте, которая может быть наложена на 180 или 360°.[5]
Дренаж Baerveldt G. изготавливается из силикона, импрегнированного барием. Площадь овальной пластины имплантанта может быть от 200 мм2 до 500 мм2. Он не содержит клапана. [5]
Самым сложно устроенным является дренаж Ahmed M. Полипропиленовая пластинка площадью около 180 мм2 содержит в себе силиконовую клапанную систему, открывающуюся при повышении давления выше 8 мм рт. ст. [5]
Fransis B.A. с соавт. исследовали in vitro клапанные свойства трех дренажей: Optimed, Krupin, Ahmed. Было показано, что дренажи Optimed и Krupin только ограничивают ток жидкости, а дренаж Ahmed действительно обладает клапанной функцией. [5]
Наряду с положительными моментами, характерными для всех эксплантодренажей, их использование вызывает ряд осложнений: длительная послеоперационная гипотония, мелкая передняя камера, макулярный отек, формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа, блокада трубки. Также нередки косоглазие, эндофтальмит, отек и дистрофия роговицы, хориоидальные кровотечения, субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки, эрозия конъюнктивы над пластинкой или трубкой с возможным последующим оголением или отторжением имплантата[5][6]
Заключение.
Лечение глаукомы направлено в первую очередь на снижение уровня ВГД. Обилие различных методов лечения глаукомы, включающих медикаментозное, лазерное, хирургическое, не всегда обеспечивает выраженное и стойкое снижение уровня ВГД. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня ВГД, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного Применение «классических» фистулизирующих операций нередко приводит к развитию различных послеоперационных осложнений, и они в силу ряда причин оказываются неэффективными. Остается нерешенной проблема избыточного рубцевания склеры в зоне проводимого вмешательства.
Одним из наиболее радикальных и действенных способов лечения глаукомы является применение шунтовых дренажей, Но еще существует ряд нерешенных проблем, которые не позволяют широко и безопасно использовать данный метод в хирургическом лечении глаукомы.