Врач клинической лабораторной диагностики
Метельская  Юлия Александровна

Гемофилия (haemophilia; греч. haima — кровь + philia — склонность) — наследственное заболевание, преимущественно лиц мужского пола, в основе которого лежит нарушение первой фазы свертывания крови, обусловленное дефицитом FVIII или FIX и проявляющееся частыми, длительными кровотечениями и гемартрозами. Заболевание, вызванное дефицитом FVIII (антигемофильного глобулина или фактора — АГФ), называют гемофилией А (классической), а заболевание, вызванное дефицитом FIX (фактора Кристмаса), — гемофилией В. Недостаточность FXI, которую некоторые авторы называют гемофилией С, и недостаточность FV, называемую парагемофилией, не являются истинной гемофилией.

 В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) гемофилии А присвоена рубрика D66, а гемофилии В — D67.

Гемофилия известна человечеству более 2000 лет. Первые сведения о заболевании содержатся в Талмуде, согласно которому мальчику не делали обрезание, если двое его старших братьев умерли из-за кровопотери, вызванной этой же манипуляцией.

Еще гемофилию называют «викторианской», или «царской» болезнью. Самой знаменитой носительницей рокового гена была английская королева Виктория. Российская императрица Александра Федоровна, будучи ее внучкой, унаследовала злосчастный ген и передала его единственному сыну императора Николая II – Алексею.

При гемофилии тело человека не может естественным способом остановить кровотечение, которое возникает при повреждении кровеносного сосуда. Такие кровотечения могут возникать как от травмы, так и от стресса. Если кровотечение не остановить и не вылечить, это может привести к повреждению суставов (например, голеностоп, коленей или локтей), а также и к дальнейшей инвалидизации и ограничениям в движении (в худшем случае человек имеет риск потерять конечности).

Кроме того, внутричерепные кровотечения могут быть смертельными. В последнее время в Европе были случаи с летальным исходом по причине плохого лечения.

Важно понимать, что помимо нанесения вреда здоровью и угрозы жизни, кровотечения также очень болезненны. Поэтому необходимо, чтобы люди с гемофилией имели возможность справляться с болью.

Причины появления гемофилии

Заболевание передается от родителей к ребенку, хотя примерно в трети случаев вызвано спонтанной мутацией. Гены, кодирующие оба фактора свертывания крови, локализованы в Х-хромосоме. У женщин имеются две половые хромосомы ХХ. Хромосомный набор мужчин — ХY. При рождении девочек одна Х-хромосома наследуется от матери, а другая — от отца. Мужчина, больной гемофилией, имеет одну аномальную Х-хромосому и одну неповрежденную Y-хромосому. В случаях рождения мальчиков Y-хромосома наследуется от отца, а одна из Х-хромосом — от матери.

Сыновья мужчины, больного гемофилией, и здоровой женщины будут со 100% вероятностью здоровыми, а дочери — со 100% вероятностью носительницами гемофилии. В среднем, носительницы гемофилии будут иметь 30-50% от нормального уровня фактора свертывания.

Если женщина — носительница гемофилии имеет одну Х-хромосому здоровую, а другую аномальную, то от здорового мужчины у нее с равной долей вероятности могут родится как здоровые сыновья (50%), так и больные (50%) гемофилией, а дочери также с равной долей вероятности будут или здоровыми (50%), или носительницами (50%) гемофилии. Именно поэтому гемофилией страдают в основном пациенты мужского пола, которые наследуют пораженную X-хромосому от матери.

Дочери могут болеть гемофилией с вероятностью 25%, если она есть у отца, а мать – носительница гена. Но это случается крайне редко.

Классификация гемофилии

Общепризнанной международной классификации гемофилии не существует. ВОЗ предложила разделение гемофилии по степени тяжести в зависимости от активности фактора, начала первых геморрагических проявлений, их вида и выраженности.

Выделяют три степени тяжести гемофилии в зависимости от активности FVIII или FIX в плазме больного. Активность факторов в плазме (FVIII:С или FIX:С) определяют в МЕ, при этом 1 МЕ соответствует активности фактора в 1 мл нормальной плазмы.

Кроме указанной выше классификации, в практике используют еще несколько рабочих группировок.

Группировка гемофилии

1. Наследственная.
2. Приобретенная.

Группировка гемофилии по типу

• Гемофилия А — снижение активности FVIII.
• Гемофилия В — снижение активности FIX.
• Сочетанная гемофилия А и В — снижение активности FVIII и FIX.
• Группировка в зависимости от наличия и активности ингибитора Неосложненная ингибитором гемофилия (ингибитор не определяется или менее 0,6 МЕ).

Ингибиторная гемофилия:

• низко реагирующий больной — титр ингибитора никогда не превышал 5 БЕ;
• высоко реагирующий больной — титр ингибитора хотя бы однократно превышал 5 БЕ.

Патогенез геморрагического синдрома

Кровоточивость может быть обусловлена дефектом любого компонента нормального (физиологического) механизма гемостаза. Дефекты могут быть наследственными или приобретенными и обычно классифицируются в зависимости от места действия гемостатического механизма следующим образом: дефекты сосудов, тромбоцитов (количественные и качественные), факторов свертывания крови, фибринолиза (избыточный фибринолиз).

Дефекты сосудов наследственного характера представляют собой структурную патологию сосудистой стенки (например, аномалию коллагена); дефекты сосудов приобретенного характера являются результатом воспалительных или иммунных нарушений, поражающих кровеносные сосуды. Приобретенные дефекты сосудов встречаются в клинической практике чаще наследственных и называются сосудистыми пурпурами.

Дефекты тромбоцитов — это изменение их количества (тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов менее 150,0 ? 109 /л) или качества (тромбоцитопатия). Приобретенные нарушения тромбоцитов наблюдаются значительно чаще, чем врожденные

Дефекты свертывания крови могут быть наследственными или приобретенными. Последние встречаются значительно чаще. Нарушения свертывания крови возникают:

• при абсолютной недостаточности синтеза одного из факторов свертывания крови;
• пониженном синтезе фактора (или факторов) свертывания крови;
• образовании аномальной молекулы фактора свертывания крови;
• повышенном разрушении факторов свертывания крови при патологическом состоянии активации свертывания крови (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) с последующим быстрым клиренсом;
• нарушении активности фактора (факторов) свертывания крови за счет приобретенных циркулирующих ингибиторов (антител).

Фибринолитические дефекты характеризуются избыточной фибринолитической активностью, которая приводит к тяжелому геморрагическому диатезу. К этим дефектам относят:

• наследственный дефицит ?2 -антиплазмина, проявляющийся длительной тяжелой кровоточивостью вследствие неконтролируемого содержания плазмина в кровообращении;
• избыточное образование активаторов плазминогена (например, урокиназы);
• недостаточность инактивации активаторов плазминогена, связанную с отсутствием ингибиторов или нарушением механизма их выведения (например, при болезни печени).

Клиническая характеристика 

Заболева­ние распознается обычно на 2—3-м году жизни, когда ребенок начинает ходить, но в тяжелых случаях уже при рождении наблю­даются кефалогематомы, под- и внутрикожные кровоизлияния, кровотечения из пупоч­ного канатика. Характерен гематомный тип кровоточивости. Преобладают кровоизлия­ния в крупные суставы, чаще всего в колен­ные, локтевые и голеностопные, подкожные, внутримышечные и межмышеч­ные гематомы; гематурия; кровотечения при травмах и хирургических вмешательствах, в том числе при удалении зубов. Для детей первых лет жизни характерны кровотечения из травмированной слизистой рта (травмы игрушками, прикусывание языка). Геморра­гии других локализаций (гематомы внутрен­них органов, кровоизлияния в мозг, желу­дочно-кишечные кровотечения) встречают­ся реже. Гемартрозы приводят к остеоартрозам и стойкой тугоподвижности суста­вов. При легких формах кровоточивость проявляется только после массивных травм или обширных оперативных вмешательств. Отмечается снижение прокоагулянтной ак­тивности фактора VIII до 30% (в тяжелых случаях - ниже 1%). При определении частичного тромбопластинового времени и в антикоагулянтном тесте выявляется гипо-коагуляция. При тяжелой гемофилии отме­чается удлинение времени свертывания, вре­мени рекальцификации цитратной плазмы, снижение потребления протромбина.

Диагностика гемофилии

Данные семейного анамнеза примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по женской линии (у мужчин, реже у женщин).

Данные личного анамнеза могут содержать информацию о геморрагических проявлениях у пациента. При сборе анамнеза заболевания необходимо обращать внимание на наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки; у грудных детей – экхимозов, не связанных со значимой травмой, гематом мягких тканей после незначительных ушибов или спонтанных. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и (или) множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации), «спонтанные геморрагические проявления», возникающие из-за длительного латентного периода и несоответствия характера кровотечения тяжести травмы.

Скрининговые тесты для оценки сосудистого и тромбоцитарного компонентов гемостаза

Время кровотечения (ВК) — это время от момента нанесения раны кожи до момента остановки вытекания крови. ВК характеризует функциональную активность тромбоцитов и взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой. ВК удлиняется при тромбоцитопении, тромбоцитопатиях, болезни Виллебранда, нарушениях проагрегантных свойств сосудистой стенки. Недостатки метода — невозможность его стандартизации, низкая чувствительность и низкая специфичность. Метод является наиболее доступным и дешевым скрининговым методом. После постановки диагноза нет необходимости повторять это исследование. Удлинение ВК может служить основанием для углубленного исследования гемостаза у больного.

 Методика определения ВК. Уколочная проба по Дуке: после укола кончика пальца или мочки уха иглой на глубину 3–4 мм самостоятельно выступившую из раны кровь снимают кружком из фильтровальной бумаги, поворачивая его каждые 30 с. В норме диаметр капель крови на фильтровальной бумаге небольшой, их размер начинает уменьшаться через 1–1,5 мин после прокола, кровотечение полностью останавливается через 2,5–4 мин.

Одним из способов определения ВК является модифицированный метод Айви: после наложения манжетки на верхнюю часть плеча и создания в ней давления 40 мм рт.ст. делается разрез на коже сгибательной поверхности предплечья (1 ? 9 мм) с помощью одноразового скарификатора. При определении ВК по этой методике норма составляет 3–8,5 мин. ВК стандартизовано для количества тромбоцитов более 100,0 ? 109 /л. Более низкое количество тромбоцитов приводит к удлинению ВК.

 Определить количество тромбоцитов можно с помощью подсчета в мазке периферической крови, в камере Горяева, в автоматических анализаторах клеток крови. В норме количество тромбоцитов составляет 100,0–450,0 ? 109 /л.

Методики подсчета количества тромбоцитов. В мазке периферической крови подсчитывают количество тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитов. Зная абсолютное количество эритроцитов в 1 мкл крови, вычисляют количество тромбоцитов в 1 мкл крови. Подсчет проводят под иммерсионной системой микроскопа с использованием сетчатого окуляра или вкладного окошка. Для подсчета тромбоцитов в камере Горяева кровь разводят 5–7% раствором трилона В для предотвращения свертывания крови и агглютинации тромбоцитов, заполняют камеру и подсчитывают тромбоциты по обычному правилу для подсчета клеток в камере Горяева. В настоящее время широкое распространение получил метод определения количества тромбоцитов с помощью автоматических гематологических анализаторов. Использование некоторых анализаторов позволяет определить не только количество тромбоцитов, но и средний объем тромбоцита и построить график распределения тромбоцитов по объему. Этот метод определения количества тромбоцитов считается наиболее точным.

Скрининговые тесты для оценки плазменного звена гемостаза

 Время свертывания крови (ВС) дает общее представление о коагуляции. ВС — это время от момента взятия крови до появления сгустка. ВС косвенно свидетельствует о дефиците некоторых факторов свертывания крови. Методы определения ВС просты и доступны, но обладают низкой чувствительностью и специфичностью. После постановки диагноза нет необходимости повторять этот скрининговый тест. У здоровых людей ВС составляет 5–8 мин.

 Методики определения ВС. Наиболее простым и удобным является метод Моравица: на часовое стекло наносят каплю крови диаметром 4–6 мм, взятой из пальца или мочки уха. Тонким запаянным концом стеклянной пастеровской пипетки проводят каждые 30 с по поверхности капли. ВС определяют в момент появления первых фибриновых нитей, тянущихся за капилляром.

 ВС крови можно быстро оценить с помощью пробы по Ли–Уайту. Эта проба является ориентировочным тестом, отражающим только выраженные нарушения в системе свертывания, однако она может быть применена в качестве теста 1-го уровня из-за простоты выполнения. По 1 мл венозной крови помещают в две пробирки с коническим дном, одну из которых оставляют в вертикальном положении, а другую плавно покачивают, достигая угла 45? . После того как кровь в покачиваемой пробирке свернется, начинают покачивать другую пробирку, стоявшую вертикально. Время, в течение которого кровь свернулась в первой пробирке, является началом свертывания и составляет 4,5–5 мин, а ВС во второй пробирке — окончанием свертывания и составляет 6–8 мин.

Лабораторная диагностика.

 Коагулологическое обследование проводится поэтапно:

 Первый этап. Коагулологический скрининг при подозрении на геморрагические состояния включает активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), концентрацию фибриногена 13 (по Клауссу), время кровотечения стандартизованным методом (например, по Айви) и инструментальную оценку функции тромбоцитов.

На основе этих тестов можно определить тип нарушения свёртываемости крови. Для гемофилии характерно увеличение АЧТВ при сохранении других показателей в пределах нормальных значений. Необходимо иметь в виду, что эти скрининг-тесты могут не обнаружить аномалий у пациентов с лёгкой формой гемофилии.

С помощью АЧТВ определяют суммарное содержание всех факторов внутреннего пути свертывания — от активации FXII до образования растворимого фибрина. Естественно, что FVII и FXIII не входят в число суммарно определяемых факторов с помощью АЧТВ. Дефицит одного или нескольких факторов внутреннего пути приводит к удлинению АЧТВ, которое однозначно указывает на тенденцию к кровоточивости. При гемофилии АЧТВ удлиняется. АЧТВ может удлиняться при наличии волчаночного антикоагулянта, обусловливающего повышенное тромбообразование. АЧТВ удлиняется при лечении гепарином и варфарином. При тяжелых формах болезни Виллебранда АЧТВ может быть удлинено в связи с низким содержанием FVIII в плазме.

ПВ — тест, позволяющий оценить FVII (внешний путь коагуляции) и факторы общего пути свертывания — факторы X, V, II и I. Техника выполнения: в плазму пациента добавляют TF и кальций. ТF активирует FVII, который в свою очередь активирует факторы общего пути свертывания (факторы X, V, II и ионы Са2+), что приводит к образованию тромбина. Последний трансформирует фибриноген в фибрин. На ПВ не влияет дефицит факторов внутреннего пути свертывания крови. В норме ПВ составляет 10–14 с. ПВ увеличено у лиц с наследственным дефицитом факторов VII, X, V, II и I или приобретенным комбинированным дефицитом факторов (дефицит витамина К или пероральное применение антикоагулянтов).

Второй этап. Выполняется при изолированном удлинении АЧТВ, либо при отсутствии изменения в скрининге и наличии клинических признаков лёгкой формы гемофилии. На втором этапе проводят тест коррекции (коррекция АЧТВ при смешивании плазмы пациента с нормальной плазмой), активность FVIII, активность FIX, ристоцетин кофакторная активность (активность фактора Виллебранда), активность FXI, активность FXII.

Третий этап. При выявленном снижении активности FVIII или FIX выполняется определение специфического ингибитора к сниженному фактору. При снижении активности нескольких факторов свёртывания крови и/или удлинении липидзависимых тестов (АЧТВ с чувствительными реактивами) проводится определение неспецифического ингибитора (волчаночного антикоагулянта).

К тестам 3-го этапа относят:

• качественный тест на ингибитор (тест смешивания);
• при положительном качественном тесте на ингибитор проводится количественное определение ингибитора (метод Бетезда).

Диагноз и тяжесть гемофилии устанавливаются после выявления снижения активности FVIII или FIX, если подтверждено отсутствие данных за приобретенное геморрагическое состояние, связанное с появлением ингибитора.

При оценке результатов лабораторных тестов следует помнить, что у детей первых 6 месяцев жизни активность FIX ниже, чем у более старших  детей. Чтобы избежать диагностических ошибок, рекомендуется повторно определить активность FIX после 6–12 месяцев жизни.

Лечение гемофилии

Гемофилия является неизлечимым заболеванием, поэтому основная цель терапии – купирование симптомов. Главный принцип лечения – специфическая заместительная терапия концентратами факторов свертывания. Концентраты фактора производятся либо из человеческой плазмы (плазматические), либо они генетически модифицированы (рекомбинантные).

Если препараты произведены из плазмы, принимается ряд мер, чтобы убедиться в том, что в продукте отсутствует вирусная инфекция, и что пациенты не заразятся такими вирусами, как гепатит С или ВИЧ. С этой целью применяются строгие критерии к выбору доноров плазмы. Кроме того, производители разработали различные методы по очищению и дезактивации вирусов во время производственного процесса препаратов крови. Тем не менее, пациентам следует знать, что есть теоретическая вероятность заражения через использование препаратов плазмы.

Рекомбинантные препараты создают из живых клеток, таких как моноклональные антитела. Они считаются технологически более продвинутыми и несут меньший риск вирусного заражения.

В настоящее время нет оснований для предпочтительного выбора между плазматическими или рекомбинантными препаратами.

Концентраты факторов свертывания крови вводятся внутривенно. Однако примерно у 30% пациентов с тяжелой гемофилией организм начинает вырабатывать антитела, что крайне затрудняет лечение, а в некоторых случаях делает его невозможным.

Существует два вида специфической терапии – профилактическая и лечение по факту возникновения кровотечений (по требованию). Во всех случаях рекомендовано сразу использовать достаточную дозу и соблюдать кратность введения препарата.

Для лечения гемофилии среди более новых лекарственных средств можно отметить фитусиран (снижает выработку природного антикоагулянтного белка – антитромбина) и концизумаб (увеличивает выработку тромбина). Генная терапия с использованием аденовирусного вектора для доставки гена фактора VIII или IX также подвергается клиническим испытаниям.