Доцент Далидович А.А. УО «БГМУ», г. Минск, Беларусь

Резюме.

В статье проанализированы результаты применения фотодинамической терапии (ФДТ) с «Фотолоном» (ФДТФ) и модифицированной нейроретинопротекторной терапии (МНРПТ) в лечении хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) при миопической макулопатии (ММ). Риск ухудшения остроты зрения при комбинированной терапии (ФДТФ + МНРПТ) у больных основной группы оказался почти в два раза ниже, чем при использовании монотерапии (МНРПТ) у пациентов контрольной группы. Одновременно с позитивными функциональными изменениями отмечено благоприятное влияние фото-динамической терапии с МНРПТ на структурные параметры макулярной области и суб-ретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) - центральную фовеальную толщину сетчатки (ФТС) и максимальный линейный размер (МЛР) СНМ.

Введение. В лечении пациентов с неоваскулярной патологической близорукостью используется ФДТ с «Визудином» (ФДТВ) [1]. Высокая стоимость данной технологии ограничивает ее применение во всех странах, а в Республике Беларусь ФДТВ не полу-чила распространения в связи с отсутствием регистрации фотосенсибилизатора (ФС) «Визудина».

На кафедре глазных болезней БГМУ разработана фотодинамическая те-рапия с использованием отечественного ФС «Фотолона» (производства РУП ПО «Белмедпрепараты»), которая применяется в лечении субретинальных неоваскулярных мембран (СНМ) при возрастной макулярной дистрофии (ВМД) и миопической маку-лопатии [2]. Помимо этого разработаны и продолжаются исследования по усовершен-ствованию протоколов нейроретинопротекторной терапии основных заболеваний сет-чатки, в том числе и ММ [3].

Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование до и после прове-дения ФДТФ и МНРПТ (через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев, 1 и 2 года). В него входили: ви-зометрия по стандартной методике, авторефрактометрия; тонометрия; ультразвуковое В-сканирование стекловидного тела и хориоретинального комплекса и ультразвуковое А- сканирование с определением ПЗО. Изменения глазного дна оценивали непрямой бино-кулярной биомикроофтальмоскопией; по оптическим когерентным томограммам (ОКТ) заднего отдела глаза, а также фотографиям и флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ).

По ним определяли максимальный линейный размер (МЛР) СНМ и выражали его в диаметре диска (ДД) зрительного нерва.
Степень активности хориоидальной неоваскуляризации устанавливалась по шкале оценки, разработанной для клинического исследования «Лечение возрастной макулярной дистрофии фотодинамической терапией» (TAP, «Treatment of AMD with Photodynamic ТИегару», 2003 г.) [4].

Схема лечения. Базисная НРПТ заключается в курсовом введении внутривенно диа-витола (250 мг) и эмоксипина (3-5 мг/кг массы тела) - по 10 инфузий с интервалом в 6 месяцев [5]. Модификация ее состояла в дополнительном продолженном пероральном приеме мексибела в дозе 0,125 мг либо мексидола по 0,125 мг два раза в день в течение 8 недель.

Технология проведения фотодинамической терапии. В качестве фотосенсибилиза-тора был использован препарат «Фотолон» производства РУП ПО «Белмедпрепараты», активным веществом которого служит тринатриевая соль хлорина Е6. Активация фото-сенсибилизатора проводилась излучением полупроводникового лазера производства ЧУП «ЛЭМТ» БелОМО (650-690 нм). Раствор «Фотолона» готовили ex tempore. Препарат применяли в дозе 6 мг/м массы тела пациента. По номограмме определяли площадь по-верхности тела, исходя из его массы и роста пациента. Рассчитанная доза вещества растворялась в соответствующем объеме 0,9% раствора хлорида натрия до конечной концентрации 2 мг/мл с последующим доведением объема тем же растворителем до 30 мл.

Раствор «Фотолона» вводили внутривенно со скоростью 3 мл/мин с использованием шприцевого программируемого дозатора (УП «Планар»). Одновременно с началом ин-фузии включали таймер. Длительность введения «Фотолона» равнялась 10 минутам. Лазерное облучение проводили через 15 - 20 минут после начала введения препарата с мощностью лазерного облучения 600 мВ/см2. Фотодинамическую терапию выполняли с использованием контактной трехзеркальной линзы Гольдмана для прицельной фокуси-ровки лазерного луча на глазном дне.

Медиана остроты зрения у больных группы О улучшилась через 1 месяц и остава-лась стабильной на протяжении всего срока наблюдения в отличие от глаз контрольной группы, которые в эти сроки продемонстрировали снижение НКОЗ и постепенное ее ухудшение при последующих осмотрах через 3 и 6 месяцев. В дальнейшем, через 1 год, в глазах группы К была выявлена стабилизация НКОЗ, но медиана была ниже, чем у пациентов основной группы в эти же сроки наблюдения. Данная тенденция просле-живалась и на протяжении второго года после сеанса ФДТФ. Медиана НКОЗ через 2 года составила 0.47 в основной и 0.21 - в контрольной группах (р <0.05) (таблица 3).

Степень восстановления остроты зрения через 2 года была следующей: повысилась в основной группе на 0,01-0,02 - в 3 (18,7%) глазах, на 0,03-0,04 в 4 (25,0%) глазах, на 0,05-0,09 - в 2 (12,5%) глазах, на 0,1 - в 5 (31,3%) глазах, на 0,2 - в 2 (12,5%) глазах. В контрольной группе повышение ОЗ на 0,01 - 0,02 выявлено в 3 (60%) глазах, на 0,03 - 0,04 - в 2 (40%) глазах. Более высокой степени восстановления остроты зрения в глазах

*p < 0.05 при сравнении НКОЗ при различном расположении субретинальной неова-скулярной мембраны
Рисунок 2 - Динамика наилучшей корригированной остроты зрения в зависимости от локализации субретинальной неоваскулярной мембраны у больных с экссудативной миопической макулопатией через два года наблюдения
Размеры геморрагий уменьшились у больных основной группы в более короткие сроки. Наблюдали полное рассасывание кровоизлияний к исходу 1 месяца в 15 (28,8%) глазах больных основной группы и только в 3 (11,5 %) глазах - в контрольной группе пациентов. Частичное рассасывание наступило соответственно в 27 (52,0 %) и в 11 (42,3 %) глазах. Не претерпели значимых изменений геморрагии в 8 (15,4 %) глазах больных основной группы, и в 9 (34,6 %) глазах - в контроле. Площадь кровоизлияний увеличилась в размере в 2 (3,8 %) глазах основной и в 3 (11,5 %) глазах контрольной групп (таблица 7).

Таблица 7 - Динамика ретинальных кровоизлияний в глазах пациентов с экссудативной миопической макулопатией через 1 месяц наблюдения

Наблюдали полное рассасывание кровоизлияний к исходу 3 месяца в 37 (71,1%) глазах больных основной группы и только в 7 (26,9 %) глазах - в контрольной группе. Частичное рассасывание наступило соответственно в 8 (15,4 %) и в 6 (23,1 %) глазах. Не претерпели значимых изменений геморрагии в 6 (11,5 %) глазах больных основной группы, и в 9 (34,6 %) глазах - в контроле. Площадь кровоизлияний увеличилась в размере в 1 (1,9 %) глазах основной и в 2 (7,7 %) глазах контрольной групп (таблица 8). Через 2 года наблюдения в основной группе в 2 (3,8%) глазах было выявлено повторное крово-излияние, а в контрольной группе в 4 (15,4%) глазах произошла активация СНМ с по-вторным кровоизлиянием.

Таблица 8 - Динамика ретинальных кровоизлияний в глазах пациентов с экссудативной миопической макулопатией через 3 месяца наблюдения

При оценке МЛР очага на старте исследования и через 2 года наблюдения в глазах ос-новной группы было выявлено уменьшение параметров СНМ, а в глазах контрольной группы - увеличение их МЛР, которые однако, не достигли уровней статистической значимости внутри каждой группы. В то же время, при сравнении МЛР между основной и контрольной группами, начиная с 6 месяца, выявлены статистически значимые различия МЛР. Так, через два года его медиана составила 700 (от 600 до 2200) мкм в основной группе и 900 (от 650 до 2400) мкм - в контрольной группе (таблица 9).

Таблица 9 - Динамика параметров субретинальной неоваскулярной мембраны у больных с экссудативной миопической макулопатией после лечения, медиана (95% ДИ)

По данным ФАГ через 1 месяц после фотодинамической терапии степень выпота флюоресцита существенно отличалась в глазах пациентов основной группы. В 47 (74,6%) глазах произошло закрытие новообразованных сосудов, минимальное истече-ние отмечалось в 8 (12,7%) глазах, умеренное - в 5 (7,9%) глазах, прогрессирующее - в 3 (4,8%) глазах.

К концу 3-го месяца наблюдения окклюзия новообразованных сосудов сохранилась в 51 (80,9%) глазу, минимальное истечение отмечалось в 9 (14,3%) глазах, умеренное - в 2 (3,2%) глазах, прогрессирующее - в 1 (1,6 %) глазу.

Степень выпота флюоресцита по ФАГ у больных основной группы через 2 года после лечения была следующей: отсутствие истечения в области хориоидальной неоваскуля-ризации - в 53 (84,1%) глазах, минимальное истечение - в 6 (9,5%) глазах, умеренное истечение - в 2 (3,2%) глазах и прогрессирующее также в 2 (3,2%) глазах (таблица 10, рисунок 3).

Таблица 10 - Динамика истечения флюоресцита после фотодинамической терапии у больных с экссудативной миопической макулопатией (%)