Фолиеводефицитная анемия (ФДА) – это макроцитарная анемия, развитие которой обусловлено дефицитом фолатов в организме.

Фолиеводефицитная анемия — это заболевание, при котором в организме возникает недостаток фолиевой кислоты и ее производных. Фолиевая кислота — это форма витамина B, помогающая организму вырабатывать эритроциты, которые переносят кислород во все ткани тела. При анемии кровь не переносит достаточное количество кислорода, без которого организм не может нормально функционировать.

Этиология и патогенез

Содержание фолатов в организме человека варьирует в пределах 7-22 мг. В отличие от дефицита витамина В12 истощение запасов фолатов наступает быстро, уже через несколько недель или месяцев с момента появления причины. Фолаты содержатся во многих растительных (помидоры, авокадо, лук, грибы) и животных (печень, мясо) продуктах. Но, в отличие от витамина В12, при термической обработке фолаты быстро разрушаются. При достаточном количестве свежих овощей и фруктов в рационе питания в сутки с пищей поступает 400 - 600 мкг фолатов, однако потребность существенно возрастает при беременности, быстром росте ребенка, больших физических нагрузках и резкой активации эритропоэза. Всасывается фолиевая кислота в тощей кишке, в соединении с молекулой глутаминовой кислоты. После попадания в организм фолиевая кислота превращается в активный метаболит тетрагидрофолиевую кислоту. Тетрагидрофолиевая кислота – активная коферментная форма фолатов. Фолаты участвуют в синтезе пуринов и пиримидинов, тимидинмонофосфата из уридина и образовании метионина из гомоцистеина (процесс метилирования). Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин.

Основные причины развития дефицита фолиевой кислоты:

• алиментарная недостаточность (частая причина у пожилых людей; недостаток употреблении сырых овощей; у новорожденных - вскармливание козьим молоком);
• нарушение всасывания в кишечнике (резекция тощей кишки, целиакия, хронические энтериты, амилоидоз, склеродермия, лимфатические и другие опухоли тощей кишки, хронический алкоголизм);
• использование медикаментов – антагонистов фолиевой кислоты (противоэпилептические препараты, барбитураты и их производные; противоопухолевые препараты; препараты для лечения сахарного диабета);
• повышенная потребность в фолатах (беременность, наследственные гемолитические анемии, недоношенность, дефицит веса при рождении);
• повышенное потребление фолатов в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки); 6. повышенное выведение (гемодиализ).

Факторы, провоцирующие развитие дефицита фолатов, часто комбинируются между собой

Классификация фолиеводефицитной анемии

Общепринятой классификации фолиеводефицитной анемии не существует. Однако любая анемия подразделяется на степени тяжести в зависимости от уровня снижения гемоглобина крови. Для детей старше 6 лет и взрослых действует следующая классификация:

• анемия легкой степени тяжести: уровень гемоглобина от 90 до 120 г/л;
• анемия средней степени тяжести: уровень гемоглобина от 70 до 89 г/л;
• тяжелая анемия: уровень гемоглобина ниже 70 г/л.

Для детей младше 6 лет нормальный уровень гемоглобина – выше 110 г/л.

Согласно МКБ-10 выделяют следующие виды фолиеводефицитной анемии:

• D52.0 - фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием;
• D52.1 – фолиеводефицитная анемия медикаментозная;
• D52.8 - другие фолиеводефицитные анемии;
• D52.9 – фолиеводефицитная анемия неуточненная.

Клинические проявления фолиеводефицитной анемии

Клиническая картина складывается из симптомов, характерных для всех анемических синдромов: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение при физической нагрузке, повышенная утомляемость, плохой аппетит, вялость или повышенная возбудимость. Кроме того, могут наблюдаться ангулярный стоматит, глоссит, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, диарея). Возможна легкая желтушнось кожи и склер, что обусловлено наличием неэффективного эритропоэза в костном мозге и, вследствие этого, повышенного разрушения гемоглобин-содержащих клеток, что приводит к повышению в крови уровня непрямого билирубина. При тяжелых формах ФДА может наблюдаться небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия). Таким образом, имеется некоторое сходство симптоматики фолиеводефицитной анемии и гемолитической анемии.

Проявления ФДА напоминают симптоматику при В12 дефицитной анемии, но обычно менее выражены. В отличие от В12–дефицита для ФДА не характерно поражение нервной системы (исключения составляют пациенты с алкоголизмом и эпилепсией, имеющие неврологическую симптоматику по другой причине).

Клиническое течение ФДА зависит от причины, лежащей в основе ее развития, успеха лечения «основного» заболевания и редко бывает тяжелым, если не сочетается с другими тяжелыми «дефицитными» или гемолитическими анемиями.

Чаще всего данный синдром выявляют у беременных пациенток, а также пациентов молодого возраста. Проявления фолиеводефицитной анемии заключаются в следующем:

• Бледность кожных покровов;
• Постоянное ощущение слабости;
• Снижение давления;
• Частые головокружения;
• Тахикардия
• Нарушения работы ЖКТ;
• Вторичное поражение миокарда.

Если заболевание протекает на фоне тех или иных психических нарушений, оно способно усугублять их течение. Особенно оно опасно в период беременности, поскольку может иметь следующие последствия:

• Ан- или гидроцефалия;
• Врождённые пороки сердца;
• Расщепление губы и нёба;
• Преждевременность родов.

Диагностика ФДА

Обязательными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам с ФДА в амублаторных и (или) стационарных условиях являются:

• общий (клинический) анализ крови развернутый (выявляется повышенный уровень гемоглобина в крови – гиперхромия; преобладание макроцитов среди эритроцитов – макроцитоз; снижение уровня ретикулоцитов), кратность – 1 раз в неделю;
• анализ мочи общий, однократно;
• анализ крови биохимический, включающий определение лактатдегидрогеназы, свободного и связанного билирубина, ферритина, железа, трансферрина, гомоцистеина для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы, однократно;
• исследование уровня фолиевой кислоты в крови, однократно;
• исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови, однократно;
• сбор лекарственного анамнеза на предмет приема препаратов-антагонистов фолиевой кислоты.

 Для ФДА характерна макроцитарная, гиперхромная анемия, с увеличением среднего объема (MCV) и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCH) и отрицательной прямой пробой Кумбса. Типичными морфологическими находками при просмотре эритроцитов в мазке крови являются базофильная пунктация, тельца Жолли и кольца Кебота, а также единичные нормобласты. Число ретикулоцитов, как правило, снижено, но может быть и нормальным. Ранним признаком ФДА служит гиперсегментация ядер нейтрофилов, гранулоцитопения и тромбоцитопения без геморрагических проявлений.

Дополнительными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам с ФДА являются (по медицинским показаниям и (или) при неэффективности лечения):

• фиброгастродуоденоскопия с биопсией;
• электрокардиографическое исследование;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• рентгенография органов грудной клетки;
• исследование кала на скрытую кровь;
• консультация врача-хирурга;
• исследование пунктата костного мозга (миелограмма);
• консультация врача-гематолога.

Исследование костного мозга необходимо проводить до начала терапии фолиевой кислотой, т.к. характерные признаки мегалобластного кроветворения в костном мозге исчезают через несколько часов после приема фолиевой кислоты.

Морфологический анализ костного мозга является основным доказательством мегалобластного эритропоэза, характерного для ФДА. Однако в последние годы во многих странах снижение уровня фолатов в сыворотке крови считается достаточным критерием для установления диагноза ФДА. Подтверждением диагноза ФДА служат сниженные (менее 4 мг/л, при норме 5-9 нг/мл) показатели фолатов в сыворотке крови в сочетании с нормальной или повышенной концентрацией витамина В12 и отрицательной прямой пробой Кумбса. Характерными, но неспецифическими, лабораторными признаками ФДА являются гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции), повышенные показатели ЛДГ и гомоцистеина в сыворотке крови. Иногда пограничный уровень фолатов (4-8 мг/л) ассоциируется с высоким уровнем гомоцистеина в сыворотке крови, что следует расценивать как дефицит фолатов. Напротив, пограничные уровни фолиевой кислоты в сочетании с нормальным уровнем гомоцистеина в сыворотке не являются доказательством дефицита фолатов. Гипергомоцистеинемия является характерным признаком ФДА, особенно если у пациента имеет место широко распространенные в популяции мутации генов фолатного цикла (кодирующие фермент метилентатрагидрофолатредуктазу (МТГФР), метионин-синтазу (MTR), метионин-синтазу-редуктазу (MTRR).

Лечение пациентов с ФДА

Своевременная диагностика и лечение ФДА, а также устранение причины ее развития, как правило, приводит к быстрой ликвидации дефицита фолатов и восстановлению гематологических показателей через 4-6 недель.

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ФДА назначение фолиевой кислоты для восполнения дефицитов фолатов и восстановления нормобластического кроветворения. Взрослым пациентам и детям старше 1 года назначается прием фолиевой кислоты в дозе 1-5 мг в сутки (детям в возрасте 1-3 лет – вне зарегистрированных показаний). Пероральный прием эффективен даже в случае мальабсорбции, однако в этом случае дозу фолиевой кислоты следует увеличить до 5-15 мг/сутки.

Режим дозирования фолиевой кислоты подбирается индивидуально, в зависимости от возраста пациента.

Рекомендуется пациентам с ФДА, получающим лечение фолиевой кислотой, проводить контроль эффективности лечения с помощью исследования клинического анализа крови с подсчетом ретикулоцитов на 7 - 10 день от начала лечения, далее - 1 раз в неделю в течение месяца (или реже при гемоглобине > 100 г/ л), после достижения ремиссии – 1 раз в 2 месяца в течение полугода, далее раз в 6- 12 месяцев.

Наличие ретикулоцитарного криза на 7-10 день лечения лекарственными препаратами фолиевой кислоты является важным критерием эффективности лечения ФДА. Однако данный феномен выражен гораздо слабее, чем при лечении В12-дефицитной анемии. Признаки улучшения состояния пациента, уменьшение «анемических» жалоб, появляются после первой недели приема препарата, а повышение уровня гемоглобина начинается через 10-12 дней. Нормализация гемоглобина наблюдается, как правило, через 4-6 недель от начала лечения и является окончательным подтверждением правильности диагноза.

 Эффективность терапии можно также оценить по нормализации сывороточных показателей фолатов, ЛДГ, свободного и связанного билирубина, гомоцистеина. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа).

Длительность терапии ФДА определяется причиной, лежащей в основе ее развития. Курс лечения длительностью 4 месяца обычно достаточен для достижения ремиссии. Однако если основная причина дефицита фолатов не устранена, требуется длительный или постоянный прием фолиевой кислоты (2-4 мг в сутки), например, при наследственных гемолитических анемиях или врожденной гипергомоцистеинемии, обусловленной гомозиготной мутацией гена МТГФР.

При сочетании дефицита фолиевой кислоты с дефицитом витамина В12 лечение следует начинать с назначения лекарственных препаратов витамина В12, далее (после купирования дефицита витамина В12) присоединяют препараты фолиевой кислоты.

Профилактика

Для профилактики развития фолиеводефицитной анемии рекомендуется:

• сбалансированное питание;
• отказ от злоупотребления алкоголем;
• прием лекарств только по назначению врача;
• своевременное лечение;

Для пациентов с повышенным риском возникновения заболевания назначается профилактический прием фолиевой кислоты. Женщинам во время беременности и родов рекомендуется обязательный прием фолиевой кислоты.

Врач клинической лабораторной диагностики клинико-диагностической лаборатории Александрович Л.Ф.